Главная страница
Навигация по странице:

  • КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ Методические рекомендации

  • Составители

  • Основные методы плеоптики

  • Вспомогательные методы плеоптики

  • Локальный «слепящий» засвет

  • Метод локального засвета сетчатки.

  • Общий засвет заднего полюса сетчатки

  • косоглазие-лечение. Правительство москвыкомитет здравоохранения


    Скачать
    НазваниеПравительство москвыкомитет здравоохранения
    Анкоркосоглазие-лечение.pdf
    Дата25.03.2020
    Размер
    Формат файлаpdf
    Имя файлакосоглазие-лечение.pdf
    ТипМетодические рекомендации
    #1523
    страница1 из 3

    Подборка по базе: Министерство здравоохранения Российской Федерации государственн, Министерство здравоохранения Республики Алтай.docx
      1   2   3

    ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
    КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
    “Согласовано”
    “Утверждаю”
    Председатель УМС
    Председатель
    Комитета здравоохранения
    Комитета здравоохранения
    Л.Г.Костомарова
    А.П.Сельцовский
    КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ
    СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ
    Методические рекомендации
    (№11)
    Москва 2002

    2
    Учреждение-разработчик: Российский гоударственный медицинский Университет,
    Российская государственная медицинская академия последипломного образования
    Составители: профессор Л.А.Дубовская, профессор М.Р.Гусева,
    к.м.н. Е.Ю.Жильцова, С.Г.Матвеев (РГМУ),
    доцент В.В.Мишустин (РМАПО)
    Предназначение: для врачей офтальмологов, интернов,
    ординаторов, слушателей факультетов усовершенствования врачей,
    студентов медвузов
    Данный документ является собственностью
    Комитета здравоохранения Правительства Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения

    3
    Содружественное косоглазие — это патология бинокулярного зрения и глазодвигательного аппарата, которая требует коррекции преимущественно в детском возрасте. Оно возникает обычно в 2—3
    года и встречается у 2—3% детей.
    Следует подчеркнуть, что косоглазие — это косметический и функциональный недостаток, влияющий на развитие ребенка, огра- ничивающий его в выборе профессии и существенно повышающий опасность травматизма у детей. Это связано с ограничением у ребенка с косоглазием возможности оценивать пространственные соотношения предметов, то есть их удаленность и положение в окружающем пространстве.
    Цель лечения содружественного косоглазия состоит в восста- новлении бинокулярного зрения, что осуществляется за счет совме- стной деятельности сенсорной (воспринимающей) и моторной
    (глазодвигательной) систем обоих глаз. Лечение косоглазия — это сложный и многоступенчатый процесс. В первую очередь при лече- нии косоглазия необходимо восстановить одновременную зритель- ную фиксацию наблюдаемого предмета двумя глазами (бификса- цию), затем добиться выработки слияния одновременно полученных каждым глазом монокулярных изображений рассматриваемого пред- мета в один зрительный образ в проекционных отделах коры голов- ного мозга (бифовеальное слияние) и в завершение лечения —
    проецирования корой головного мозга полученного изображения в определенную область рассматриваемого пространства (достичь ло- кализации изображения в пространстве), т. е. выработать глубинное или стереоскопическое зрение.
    Лечение содружественного косоглазия условно подразделяется на этапы, каждый из которых решает определенные задачи.
    Первый этап лечения содружественного косоглазия называется
    плеоптикой. Плеоптика объединяет все мероприятия по борьбе с амблиопией. Начинается лечение косоглазия с назначения очковой коррекции аметропии.
    Очковая коррекция аметропии. При сочетании содружественно- го косоглазия с аметропией независимо от возраста ребенка назна- чается очковая коррекция. Очки хорошо воспринимают дети начи- ная с 6-месячного возраста, чем раньше они назначены, тем лучше результат лечения. Очки выписывают по данным объективного установления рефракции (скиаскопия, рефрактометрия), опреде- ленным на фоне циклоплегии (3-х дневная атропинизация с назна- чением сульфата атропина детям до года 0,1%, от 1 до 3 лет — 0,3%,
    от 3 до 6 лет — 0,5% и старше 6 лет — 1,0%). При дальнозоркости и

    4
    дальнозорком астигматизме сферическая линза назначается на 1,0
    дптр слабее выявленной величины дальнозоркости (гиперметропии)
    независимо от возраста ребенка, а цилиндрическое стекло — на 0,5
    дптр слабее объективной степени астигматизма по вертикальному меридиану. Очки назначаются для постоянного ношения независи- мо от того, влияют ли они на угол косоглазия. При аккомодационном содружественном косоглазии целесообразно проверить наличие ак- кмодационного компонента при взгляде вдаль и вблизь. Если при взгляде вдаль косоглазие устраняется очками, а при взгляде вблизь вновь появляется, то целесообразно назначить бифокальные очки, в которых сферический компонент нижней или нижне-внутренней части линзы усилен на 2,0 дптр. При близорукости очки назначаются в зависимости от направления косоглазия: если оно расходящееся, то минусовые линзы назначаются на 0,5 дптр слабее величины миопии,
    а если сходящееся — для коррекции вдаль (для остроты зрения менее
    0,7). Астигматизм при миопической рефракции корригируется так же как при гиперметропической. С учетом возрастного рефрактоге- неза уточнение очковой коррекции и смену очковых линз по данным объективно установленной рефракции нужно проводить ежегодно.
    Плеоптическое лечение включает основные и вспомогательные методы лечения амблиопии.
    Основные методы плеоптики: пенализация, прямая окклюзия,
    локальный (макулярный) засвет сетчатки, лечение с помощью отри- цательного последовательного образа,
    Вспомогательные методы плеоптики: обратная окклюзия, об- щий засвет сетчатки, структурированный засвет сетчатки, лечение амблиопии с применением компъютерных программ и приемов функционального биоуправления, рефлексотерапия, применение хейроскопа, макулотестера, локализатора-корректора, аппарата «Ил- люзион», медико-педагогические занятия с дозированными зритель- ными нагрузками.
    Плеоптическое лечение в зависимости от возраста ребенка начинается с пенализации или окклюзии.
    Пенализация (от франц. penalite — пенальти, штраф) показана детям от 1 до 4 лет. С целью штрафования лучше видящего глаза его зрение ухудшается за счет создания искусственной анизометропии и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Пенализация приме- няется только при сходящемся косоглазии и гиперметропической или эмметропической рефракции.
    Основые виды пенализации — для близи и для дали, дополни- тельными видами пенализации, имеющими вспомогательное значе- ние, являются пенализация легкая, полная, альтернирующая и се-

    5
    лективная. Если острота зрения амблиопичного глаза ниже 0,4 —
    назначают пенализацию для близи, если выше, то, минуя ее, назна- чают пенализацию для дали.
    Пенализация для близи применяется при монолатеральном ко- соглазии. Неамблиопичный (ведущий) глаз корригируется по прави- лам коррекции аметропии при косоглазии, а амблиопичный глаз гиперкорригируется на 2,0—3,0 дптр при остроте зрения ниже 0,1 и на 1,0 дптр — при более высокой остроте зрения. Постоянное ношение таких очков сочетают с длительным назначением инстил- ляций в ведущий глаз раствора атропина сульфата в возрастной дозе однократно утром (первый месяц лечения — ежедневно, затем один раз в 3, 5 и 7 дней). В этих условиях неамблиопичный глаз перестает работать вблизи, а амблиопичный становится фиксирующим для близи. Максимальный срок пенализации для близи 4—6 месяцев.
    При отсутствии эффекта целесообразен переход к прямой окклюзии,
    а при повышении остроты зрения амблиопичного глаза — к пенали- зации для дали.
    Пенализация для дали назначается при остроте зрения амблио- пичного глаза 0,4 и выше, а если остроту зрения определить не удалось в связи с малым возрастом ребенка — при устойчивой фиксации амблиопичным глазом предметов вблизи. При этом виде лечения так же назначается длительная перманентная 4—6 месячная атропинизация ведущего глаза (первый месяц — ежедневно один раз в день утром, затем — снижая частоту инстилляций до однократного закапывания в 3, 5, затем 7 дней) с применением возрастных концентраций атропина сульфата. Можно не проводить атропиниза- цию, при условии, что ребенок не снимает очки, или не смотрит мимо них вблизи. Очковая коррекция при пенализации для дали включает назначение гиперкорригирующей линзы (сильнее на 3,0
    дптр) для неамблиопичного глаза и оптимальную коррекцию амбли- опичного глаза, что ухудшает зрение ведущего глаза вдаль и делает амблиопичный глаз более значимым для работы зрительной коры,
    что развивает не только монокулярное зрение, но и создает условия для перехода к более высокому по уровню бинокулярному зрению.
    Следует отметить, что полное выключение из зрительного акта неамблиопичного глаза (его заклейка — прямая окклюзия) создает условия для более активного включения амблиопичного глаза в работу т. е. является более эффективной, чем пенализация, но в сравнении с пенализацией прямая окклюзия не способствует, а наоборот препятствует формированию основ бинокулярного зрения,
    к тому же под заклейкой нарушается возрастное развитие зрительных функций неамблиопичного глаза и может возникнуть обскурацион-

    6
    ная амблиопия. Тем не менее, пенализация имеет преимущества перед прямой окклюзией только у детей до 4 лет, более старшим детям показано назначение окклюзии.
    Окклюзия ( occlusio, лат. occludo — закрывать) — выключение одного из глаз из зрительного акта полностью (непрозрачными заслонками — окклюдорами) или частично светофильтрами разной плотности. Окклюзия может назначаться на весь период бодрствова- ния ребенка, на несколько часов в день или только на период зрительной нагрузки (периодическая окклюзия). Особого внимания требует назначение окклюзии детям с нистагмом, у которых окклю- зия может вызвать усиление нистагмоидных подергиваний участву- ющего в зрении глаза. Окклюдор (заклейка) может наклеиваться на лицо или закрепляться на очки, но так, чтобы ребенок не подсмат- ривал через незакрытые участки. Основными видами плеоптической окклюзии является окклюзия прямая, окклюзия попеременная и окклюзия обратная.
    Прямая окклюзия — выключение зрения лучше видящего глаза
    — самый простой и распространенный прием восстановления фун- кций косящего глаза. Этот способ применяется более 200 лет и является наиболее эффективным. Назначается прямая окклюзия на срок от 1 до 12 и более месяцев в зависимости от динамики остроты зрения. Обязательным условием является наличие устойчивой цен- тральной фиксации амблиопичного глаза, которая определяется методом офтальмоскопии.
    Изготовление окклюдора. В медицинских магазинах (оптиках,
    аптеках) могут быть готовые окклюдоры из ткани и пластыря (для наклейки на лицо) или из мягкой пластмассы (для закрепления на стекле очков). Можно изготовить окклюдор самостоятельно. Для этого используют лейкопластырь шириной 5,0 см. Из него вырезают прямоугольник (овал) размером 5 х 8 см, в центре которого прорезают округлое отверстие. В центр прямоугольника накладывают салфетку из стерильного бинта в 3—4 слоя или мягкой прокипяченной ткани в 1—2 слоя. Салфетка по размерам должна быть на 1,5—2 см меньше прямоугольника из лейкопластыря. Этой заклейкой закрывают глаз ребенка. Если на коже ребенка появляются покраснение, шелуше- ние, зуд (реакция на лейкопластырь), то можно марлевую или тканевую салфетку того же размера прикрепить к коже не цельным куском лейкопластыря, а узкими полосками из него, закрепив их вокруг марли в виде лучей солнца или заклейку поместить на очковую оправу, закрыв ею стекло лучше видящего глаза. Очень удобно пользоваться двухслойной (бело-зеленой, бело-голубой и пр.)
    фланелевой или бязевой салфеткой (прокладкой), по форме соответ-

    7
    ствующей стеклу очков, но по размерам больше очковой оправы сверху и снизу до 1 см, по горизонтали — на 2 см справа и слева с тем,
    чтобы прикрывался с двух сторон выключаемый глаз. На височной стороне прокладки делаются петли, в которые проводят соответству- ющую дужку очковой оправы. Салфетку (окклюдор) надевают на очковую оправу так, чтобы она размещалась между стеклом очков и глазом. При одетых очках этот окклюдор удерживается с височной стороны петлей, через которую продета дужка оправы, а с носовой стороны держится на переносице. Если назначена постоянная окк- люзия, то глаз выключается из акта зрения на целый день. Снимают заклейку только на время сна ребенка. Если острота зрения амбли- опичного глаза резко снижена, то дети нередко противятся окклю- зии, срывают ее. В таких случаях следует постепенно приучать ребенка к окклюзии, проводя ее в первые дни по 2—3 ч в день,
    постепенно переходя к более длительному ношению заклейки. На фоне заклейки показаны систематические зрительные нагрузки,
    соответствующие возрасту ребенка. Можно рекомендовать раскла- дывание мелкой цветной мозаики, разных сортов круп, рисование,
    конструирование и др.
    При прямой окклюзии остроту зрения обоих глаз у ребенка нужно проверять еженедельно, поскольку при постоянной окклюзии острота зрения лучше видящего (выключенного) глаза может сни- жаться, что потребует перехода на попеременную окклюзию. Попе- ременное выключение одного из глаз осуществляется таким образом,
    что на несколько дней в неделю выключается то лучше видящий глаз,
    то амблиопичный, например на 6 дней в неделю выключается ведущий, а на 1 день — амблиопичный глаз, на 5 дней — ведущий,
    на 2 дня — амблиопичный и т. д.
    После закрепления максимально достигнутой остроты зрения амблиопичного глаза и при переходе монолатерального косоглазия в альтернирующее, прямая постоянная окклюзия сменяется на пери- одическую, которая постепенно отменяется. Однако, если после назначения прямой окклюзии в течение 1—2 месяцев острота зрения не имеет тенденции к возрастанию, то в дальнейшем она уже не приводит к успеху и ее целесообразно прекратить.
    Обратная окклюзия. Выключение из акта зрения амблиопично- го глаза путем его заклейки (примерно на 1—1,5 месяца) применяется на первом этапе лечения амблиопии с неправильной фиксацией с целью развития торможения в области «ложной макулы» и дальней- шего применения других методов плеоптики.
    Локальный «слепящий» засвет — это лечение амблиопии ло- кальным раздражением центральной ямки сетчатки слепящим све-

    8
    том (Э.С.Аветисов, 1962). Суть способа заключается в раздражении центральной ямки сетчатки светом импульсной лампы или с помо- щью световода, введенных в систему большого безрефлексного офтальмоскопа (ББО-58) или его аналога — монобиноскопа (МБС).
    Метод применяется при устойчивой правильной (парацентральной и центральной) фиксации амблиопичного глаза.
    Метод локального засвета сетчатки. Применение методики локального засвета начинается с определения зрительной фиксации.
    Исследование, как и лечение на ББО-58 или МБС, проводится в затемненном помещении. Ребенка нужно усадить на стул так, чтобы ему было удобно зафиксировать голову. Второй глаз закрывают заслонкой. Зрачок амблиопичного глаза как правило не расширяет- ся, но можно применять мидриатики короткого действия. Иглу для фиксации взора прибора ББО-58 или МБС устанавливают так, чтобы ее конец примерно совпадал с оптической осью прибора, т. е. с центром его линзы. Ребенка просят смотреть точно на конец фикса- ционной иглы. Через оптическую систему прибора исследователь определяет, на какой участок глазного дна падает тень от кончика фиксационной иглы, на которую смотрит ребенок. Этот участок глазного дна является фиксирующим. Фиксация бывает устойчивой,
    если в процессе наблюдения видно, что изображение объекта (кон- чика иглы) проецируется на один и тот же участок сетчатки. Если же это не так и в процессе наблюдения видно, что изображение объекта проецируется на разные участки сетчатки, то такая фиксация назы- вается неустойчивой. Зрительная фиксация считается правильной
    (центральной), если изображение фиксируется точно центральной ямкой сетчатки.
    Локальный засвет центральной ямки сетчатки проводится лам- почкой устройства для локального засвета, которая устанавливается так, чтобы ее свет проецировался на центральную ямку сетчатки.
    Засвет производят в течение 20 с, после 5 с перерыва повторяют и так трижды за один сеанс. Сеансы рекомендуется проводить 1—2 раза в день. Курс лечения включает 15—25 сеансов. Рекомендуется провер- ка динамики зрительных функций через каждые 10—15 процедур,
    наблюдение невропатолога за состоянием ребенка, так как интенсив- ные засветы могут вызвать невротические реакции. При устойчивой центральной фиксации локальный засвет можно проводить светово- дом. Это дополнительное устройство к ББО-58 или МБС позволяет еще более интенсивно провести засвет центральный ямки сетчатки.
    Сеанс лечения, как и все виды засвета, проводится в темном помещении. Ребенка удобно устраивают перед аппаратом, при этом он сам должен смотреть на лампочку световода. Сеанс лечения так же

    9
    включает три засвета по 20 с (с интервалами по 5 с).
    Общий засвет заднего полюса сетчатки проводят детям с амблиопией начиная с 2—3 летнего возраста (при любой фиксации,
    даже при нистагме), а детям более старшего возраста — при неустой- чивой фиксации амблиопичного глаза. Этот метод лечения амблио- пии является вспомогательным. Засвет проводится либо обычным
    (белым) источником света, либо красным светом (с применением красного фильтра) на аппаратах ББО-58 или МБС. В оптическую систему ББО-58 или МБС могут вводиться высококонтрастные решетки в виде шахматных клеток разного размера, изображение которых при локальном засвете будет проецироваться на глазное дно.
    Такие засветы осуществляют одновременно световую стимуляцию и активацию каналов зрительной системы, анализирующих разные пространственные частоты. Способ лечения амблиопии одновре- менно структурированными и световыми стимулами осуществим у пациентов с устойчивой правильной (центральной) фиксацией.
    Предъявление структурированных стимулов можно осуществить с помощью игровых интерактивных программ на экране монитора,
    если возраст и развитие ребенка позволяют надеяться, что он в процессе лечения будет необходимое время самостоятельно фикси- ровать взор амблиопичного глаза на этот экран (лечебно-диагности- ческие программы «Окулист» ООО «Астроинформ СПЕ», програм- мы Института проблем передачи информации РАН для лечения косоглазия и амблиопии).
    Разработаны приемы функционального биоуправления (биологи- ческой обратной связи) для лечения амблиопии: с помощью компь- ютеризированного комплекса осуществляют запись ЭЭГ затылочной области пациента при просмотре им видеокадров на экране монито- ра. Специальная компьютерная программа регулирует яркость изоб- ражения видеокадров, снижение которой вызывает у ребенка необ- ходимость сосредоточиться на просмотре, что стимулирует зрение амблиопичного глаза (С. А. Туманян, 1981).
      1   2   3


    написать администратору сайта