Главная страница
Финансы
Экономика
Биология
Ветеринария
Сельское хозяйство
Медицина
Математика
Начальные классы
Информатика
Вычислительная техника
История
Право
Юриспруденция
Философия
Логика
Этика
Религия
Политология
Социология
Физика
Промышленность
Энергетика
Языки
Языкознание
Культура
Искусство
Автоматика
Связь
Электротехника
Химия
Другое
Воспитательная работа
Дошкольное образование
Экология
Русский язык и литература
Строительство
Классному руководителю
Геология
Физкультура
Доп
образование
Иностранные языки
География
Логопедия
Технология
Школьному психологу
ИЗО, МХК
ОБЖ
Казахский язык и лит
Обществознание
Механика
Музыка
Директору, завучу
Социальному педагогу
Психология

факультетская терапия. Задача ф


Скачать 174.5 Kb.
НазваниеЗадача ф
Анкорфакультетская терапия.doc
Дата16.03.2019
Размер174.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлафакультетская терапия.doc
ТипЗадача
#28275

Факультетская терапия

ЗАДАЧА № 1.ф

Больной С., 28 лет рабочий ресторана, доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение БСМП № 1 с приступом сердцебиения. Из анамнеза выяснено, что больной злоупотребляет алкоголем, страдает сахарным диабетом I типа средней степени тяжести. При осмотре состояние тяжелое. Пациент повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Выражен диффузный цианоз. Одышка до 40 в минуту, АД - 60/20 мм рт.ст. В легких над всей поверхностью выслушиваются влажные хрипы. Границы сердца расширены в поперечнике. Тоны сердца приглушены, учащенные, ритмичные. ЧСС 180 в минуту. Печень прощупывается на 2-3 см ниже реберной дуги.

  1. Оцените состояние больного, выделив основные синдромы.

  2. Какие изменения сердечно-сосудистой системы возможны при алкоголизме и сахарном диабете?

  3. Определите по ЭКГ форму тахикардии.

ОТВЕТ

  1. Сформулируйте предполагаемый диагноз, назовите осложнения заболевания.

  2. Выберите наиболее оптимальный вариант лечения заболевания.

  1. Состояние тяжелое, выражены синдромы: пароксизмальная тахикардия, коллапс, острая НК левожелудочковая (отек легких) и правожелудочковая НК (цианоз, увеличение печени).

  2. Дистрофия миокарда, ангиопатии.

  3. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

  4. Алкогольная миокардиопатия с приступами желудочковой тахикардии, осложненная аритмическим коллапсом, отеком легких и правожелудочковой сердечной недостаточностью. Сахарный диабет I с дистрофией миокарда.

  5. Срочная ЭИТ, инфузия калий-магний-поляризующей смеси с глюкозой и инсулином. После купирования ПТ и нормализации АД - сердечные гликозиды и ингибиторы АПФ, диуретики. Компенсация СД. Отказ от алкоголя.


ЗАДАЧА № 2.ф

У 63-летней женщины после физической нагрузки возникла резкая одышка, боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании. Вызвала скорую помощь. Болевой синдром купирован наркотическими анальгетиками, но одышка продолжалась. Больная срочно госпитализирована.

При поступлении в стационар состояние тяжелое, губы цианотичные. ЧД 40 в минуту. Дыхание поверхностное, слева в подмышечной области ослабленное, там же, спустя сутки стал выслушиваться шум трения плевры. Появились плевки мокроты с кровью. Пульс 110 в минуту, ритмичный, малого наполнения. АД 90/50 мм рт.ст. Обычные для больной цифры АД 150/90 мм рт.ст. Границы сердца расширены вправо. Печень прощупывается на 3 см ниже реберной дуги, мягкая, чувствительная.

В течение многих лет страдает варикозным расширением вен голени. В области правой голени уплотнение по ходу вен, покраснение кожи.

  1. Выделите ведущие синдромы, назовите предполагаемый диагноз.

  2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз по ведущим синдромам?

  3. Какие экстренные исследования следует выполнить?

  4. Оцените ЭКГ.

  5. Выберите оптимальный вариант лечения.

ОТВЕТ

  1. Болевой синдром (боли плеврального типа). Синдром дыхательной и правожелудочковой сердечной недостаточности, коллапс, синдром тромбофлебита, предполагается ТЭЛА при обострении хронического тромбофлебита.

  2. Дифференцировать следует с острым инфарктом миокарда и острой осложненной плевропневмонией.

  3. Снять ЭКГ, провести рентгенографию грудной клетки, ангиопульмонографию, каваграфию. Исследовать газовый состав крови.

  4. На ЭКГ: синдром S1Q3, блокада правой ножки пучка Гиса.

  5. Системный или селективный тромболизис, гепаринотерапия, инфузия НГ, допмина, кислородотерапия, имплантация кавофильтра.


ЗАДАЧА № 3.ф

Больная А., 45 лет, госпитализирована впервые экстренно с жалобами на интенсивные распирающие головные боли в затылочной области, чувство стеснения в груди, сердцебиение. Приступ возник после волнения. Внезапно стало плохо: появилась головная боль, тяжесть в области сердца. Страдает в течение 5 лет артериальной гипертонией с умеренными подъемами АД.

При осмотре больная возбуждена, обеспокоена своим состоянием, испугана. Лицо гиперемировано. Ощущает дрожание во всем теле. Кожные покровы влажные. АД - 190/90 мм рт.ст. Тахикардия до 100 в минуту. Нарушения ритма нет.

  1. Выделите ведущие синдромы.

  2. Оцените состояние больной.

  3. Выскажите свое мнение о диагнозе, о стадии и осложнениях болезни.

  4. Какие исследования необходимо провести срочно и планово?

  5. Назначьте оптимальный вариант неотложной и плановой терапии.

ОТВЕТ

  1. Ведущие синдромы: систолической гипертонии с церебральными и кардиальными вегетативнососудистыми расстройствами симпатоадреналового типа.

  2. Состояние больной средней тяжести.

  3. Диагноз: гипертоническая болезнь, кризовое течение, криз I типа, стадию болезни - определить при дальнейшем обследовании (есть ли гипертрофия сердца, изменения глазного дна, нарушение коронарного кровообращения, измерить базальное АД).

  4. Необходимо срочно снять ЭКГ, провести офтальмоскопию, мониторинг АД, ЭЭГ. Планово исследовать функциональные пробы почек, анализы мочи, УЗИ почек, надпочечников, УЗДГ брахиоцефальных, почечных сосудов. Осмотр гинеколога (климакс?).

  5. Для купирования криза применить седуксен или реланиум, анаприлин или обзидан сублингвально, или клофеллин. Для плановой терапии использовать пролонгированные бета-адреноблокаторы (атенолол, тенормин), седативные препараты. Если это климакс - заместительная гормональная терапия.


ЗАДАЧА № 4.ф

Больной А., 30 лет, экстренно госпитализирован с диагнозом стенокардия, впервые возникшая. На работе больному стало плохо, почувствовал неприятные ощущения в грудной клетке и эпигастрии, закружилась голова, потерял сознание, упал.

Врач приемного отделения, осмотрев больного, назначил нитраты и гепарин.

Утром следующего дня больной с трудом дошел до туалета из-за слабости и снова упал, потеряв сознание. Отмечено падение АД до 80/40 мм рт.ст.

На ЭКГ - синусовая тахикардия 120 в минуту, смещение сегмента ST на 1 мм во всех отведениях.

  1. О каком заболевании врач должен думать в первую очередь?

  2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Какие сведения из анамнеза следует получить?

  3. План обследования больного, оцените ЭКГ.

  4. Правильно ли назначено лечение?

  5. А Вы какое бы лечение назначили больному?

ОТВЕТ

  1. Об инфаркте миокарда или язвенной болезни, осложненной кровотечением и коллапсом.

  2. Дифференцировать надо между стенокардией, инфарктом миокарда, осложненной язвенной болезнью, синдромом Мелори-Вейса с кровотечением. Из анамнеза выяснить болел ли язвенной болезнью, когда было последнее обострение, подтвержденное ФГДС, не было ли черного кала, что предшествует появлению болей (погрешности в диете, курение, физическое или психоэмоциональное перенапряжение).

  3. ЭКГ-мониторинг. ОАК, анализ кала на скрытую кровь, ФГДС. На ЭКГ - признаки диффузной ишемии миокарда, синусовая тахикардия.

  4. Назначения сделаны неправильно: нельзя назначать гепарин, не убедившись в отсутствии кровотечения

  5. Нужен строгий постельный режим, лечение коллапса - инфузия физ.раствора, допамина или норадреналина. Нитроглицерин не показан при коллапсе, тем более, что боли не носили ишемический характер. При подтверждении - желудочно-кишечного кровотечения - гемостатическая и кровезамещающая терапия.


ЗАДАЧА № 5.ф

Больная В., 48 лет рабочая лесозавода поступила в терапевтическое отделение для лечения артериальной гипертонии. Несмотря на высокие цифры АД головные боли не беспокоили. Жаловалась на боли в поясничной области. Заболела во время беременности, тогда внезапно повысилась температура, появились учащенное болезненное мочеиспускание, боли в животе. Лечилась у уролога по поводу пиелонефрита. В последующие годы при появлении болей и изменений в моче (протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия) проходила лечение антибиотиками, нитроксолином. Гипертония протекала без кризов.

АД при поступлении 240/130 мм рт.ст. Сердце увеличено влево. Ритм сердца правильный, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте.

Анализ мочи: белок 0,033 г/л, лейк.10-15 в п.зр. Мочевина крови 6,5 ммоль/л, креатинин крови - 0,03 ммоль/л. Диурез отрицательный.

При внутривенной урографии определяется снижение функции правой почки. Правая почка значительно уменьшена в размерах.

На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка.

На глазном дне сужение артерий сетчатки.

  1. Каков предполагаемый диагноз? Дайте обоснование диагноза.

  2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

  3. Какова тактика ведения больной?

  4. Какие методы лечения следует применить?

  5. Определите факт потери трудоспособности, критерии нетрудоспособности и необходимость трудоустройства.

ОТВЕТ

  1. Симптоматическая почечная АГ, злокачественная, бескризовая. Хронический пиелонефрит со сморщенной правой почкой без суммарной почечной недостаточности, вне обострения.

  2. Сцинтиграфия почек, компьютерная томография почек, ангиография сосудов почек (доплерография или контрастная). Функциональные пробы почек.

  3. Нужно решить вопрос о правосторонней нефроэктомии.

  4. Из гипотензивных средств использовать бетаадреноблокаторы в сочетании с гипотиазидом, арифоном.

  5. Больная нетрудоспособна в своей профессии, должна быть направлена на МСЭК для определения II группы инвалидности, т.к. АГ III ст., пиелонефритически сморщенная почка с нарушением ее функции


ЗАДАЧА № 6.ф

Больная Л., 51 года, доставлена в приемное отделение с подозрениями на острый живот. При поступлении жаловалась на одышку, опоясывающие боли в верхней половине живота, задержку стула и газов. При осмотре хирургом патологии не было найдено и больная госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом ИБС. Больная отмечает, что за последние 2 месяца появились одышка и приступы болей в грудной клетке, сжимающего характера. По совету знакомых принимала нитроглицерин, который облегчал состояние. Обращалась к врачу с этими жалобами, лечилась по больничному листу с диагнозами: климактерическая кардиопатия с кардиалгией, неврастения.

В анамнезе операция 20 лет назад по поводу внематочной беременности, осложненная тромбофлебитом вен таза.

При осмотре беспокойна. Выражена одышка, боли в животе. В легких - жесткое дыхание, тахикардия до 120 в минуту. Границы сердца расширены влево на 3 см, видна прекардиальная пульсация в 3-4 межреберье слева от грудины. Над местом пульсации слышен систолический шум. В проекции клапанов (аортального, митрального, трикуспидального) шумов нет. Живот вздут, газы не отходят. На следующий день после решения консилиума больная была взята на операцию по жизненным показаниям, т.к. нарастали симптомы непроходимости кишечника. В реанимационном отделении еще до операции больная внезапно умерла.

  1. Выделите ведущие синдромы.

  2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

  3. Каков план обследования больной должен быть экстренно выполнен.

  4. Предполагаемый диагноз.

ОТВЕТ


  1. Ведущие синдромы - болевой, сердечной недостаточности, кишечной непроходимости.

  2. Диф.диагноз следует проводить с инфарктом миокарда, острым панкреатитом, калькулезным холециститом с парезом кишечника, тромбозом мезентериальных сосудов, спаечной непроходимостью кишечника, тромбоэмболией легочной артерии.

  3. ЭКГ, рентгенографию сердца, легких, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, лапароскопия. ОАК

  4. ИБС, постинфарктный кардиосклероз (аневризма сердца) с хронической левожелудочковой сердечной недостаточностью и тромбоэмболическимим осложнениями. Тромбоз мезентериальных сосудов с явлениями кишечной непроходимости.

  5. Тромбоэмболические осложнения при аневризме сердца.


ЗАДАЧА № 7.ф

Больной М., 17 лет, доставлен машиной скорой помощи в кардиологическое отделение с диагнозом острого инфаркта миокарда. С утра появились боли в области сердца колющего характера с иррадиацией в левую подключичную область. Дважды вызывал скорую помощь. Боли не прошли от нитроглицерина, уменьшились от анальгетиков. На ЭКГ, снятой врачом кардиологической бригады, обнаружены изменения (смещение ST вверх), в связи с чем больной госпитализирован. В анамнезе 10 дней назад перенес фолликулярную ангину, не лечился, посещал школу. Отмечал слабость, субфебрилитет, одышку при физической нагрузке. Наследственность отягощена по ИБС - отец умер от инфаркта миокарда.

При обследовании АД 100/70 мм рт.ст. Границы сердца расширены в поперечнике. Тоны приглушены, учащены. Дыхание везикулярное, печень не увеличена. В анализе крови лейкоцитов 10.000, СОЭ 35 мм, ДФАП 340 ед. СРБ +++.

  1. Какое заболевание Вы предполагаете?

  2. Какие исследования надо провести?

  3. Оцените электрокардиограмму.

  4. Дифференциальный диагноз проведите по болевому синдрому.

  5. Назначьте лечение.

ОТВЕТ

  1. Инфекционный миокардит, Острый перикардит?.Ревматическая лихорадка.

  2. ЭКГ-мониторинг, ЭХОКГ.

  3. На ЭКГ конкордантное смещение ST в отведениях I, II, III, V5-6 , зубец R сохранен, Т положительный, Q - нет. Признаки перикардита.

  4. Боли неишемического типа, появились после перенесенной ангины, не купировались нитроглицерином. Изменения ЭКГ не характерны для инфаркта миокарда, с которым необходимо проводить диф.диагноз. Выражен воспалительный синдром, который больше характерен для перикардита.

  5. Антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды в виду высокой активности воспалительного процесса.


ЗАДАЧА № 8.ф

Больная П., 16 лет, поступила в терапевтическое отделение для обследования по поводу артериальной гипертонии. При поступлении жаловалась на часто возникающие головные боли, слабость в ногах, зябкость и онемение ног. Наследственность по гипертонии не отягощена.

При обследовании АД на руках 180/100 мм рт.ст., на ногах 100/60 мм рт.ст. Границы сердца увеличены влево. Ритм правильный 80 в минуту, акцент II тона на аорте, грубый систолический шум слева у места прикрепления к грудине III ребра, проводящийся во II межреберье справа, на сосуды шеи и на спину.

На ЭКГ выражены признаки гипертрофии левого желудочка.

  1. Какое заболевание Вы предполагаете? Дайте обоснование.

  2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

  3. Какова причина артериальной гипертонии?

  4. Какие осложнения могут возникнуть при АГ?

  5. Какова оптимальная лечебная тактика?

ОТВЕТ

  1. Артериальная гипертензия симптоматическая, высокая на руках, гипотония на ногах (коарктационный синдром). Наличие грубого систолического шума на аорте, проводящегося на спину, выраженная гипертрофия левого желудочка, молодой возраст пациента, дают основание думать о врожденном пороке сердца - коарктации аорты.

  2. Аортографию.

  3. Сужение перешейка аорты, гипертрофия левого желудочка для преодоления этого препятствия

  4. Инсульт, инфаркт миокарда, нефросклероз.

  5. Хирургическое лечение.


ЗАДАЧА № 9.ф

Больная Д., 62 лет страдает гипертонической болезнью с высокими цифрами АД. Получает клофеллин в дозе 0,15 мг 3 раза в день в сочетании с диуретиками и апрессином.

Состояние ухудшилось неделю назад. В течение 2 недель не принимала диуретики. Стала нарастать одышка, уменьшился диурез, появились отеки. Беспокоили упорные головные боли распирающего характера, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами. К врачу не обращалась. АД не измеряла, внезапно, после небольшой физической нагрузки состояние резко ухудшилось: появились кашель и удушье, кровохарканье, не могла лежать, сидела в постели.

Врачом кардиологической бригады скорой помощи зарегистрировано повышение АД до 230/140 мм рт.ст., учащение дыхания до 40 в минуту. В легких над всей поверхностью выслушивались влажные хрипы. Тахикардия до 100 в минуту. Снята ЭКГ. Врач расценил состояние больной как тяжелое и, оказав помощь, госпитализировал в отделение кардиореанимации. Сразу, после транспортировки больная потеряла сознание, появилось дыхание Чейн-Стокса и больная умерла.

  1. Выделите ведущие синдромы.

  2. Оцените элктрокардиограмму.

  3. Какие осложнения гипертонической болезни возникли у больной?

  4. Какие экстренные исследования были необходимы?

  5. Какая неотложная помощь была бы оптимальной?

ОТВЕТ

  1. Гипертонический, церебральный, кардиальный (с отеком легких).

  2. Левограмма, признаки перегрузки левого желудочка.

  3. Гипертонический криз II типа, острое нарушение мозгового кровообращения и острая левожелудочковая сердечная недостаточность.

  4. ЭКГ, спиномозговая пункция.

  5. Лазикс в/в, жгуты на конечности, нитроглицерин сублингвально через каждые 15 минут, капельное введение нитроглицерина, затем - нитропруссида натрия (скорость введения регулировать по АД). Клофеллин сублингвально.


ЗАДАЧА № 10. ф

Больной П., 64 лет, доставлен в клинику через 2 часа после появления приступа распирающих болей в грудной клетке спереди, иррадиирующих в обе руки, сопровождающихся аритмией, резкой слабостью, холодным потом, головокружением. АД 80/50 мм рт.ст. Пульс 120 в минуту, аритмичный малого наполнения. Границы сердца расширены влево на 1 см. Тоны аритмичные, ослаблен I тон на верхушке, в легких жесткое дыхание. Нв 120 г/л, Э. 4,5 млн., Л. 12000, СОЭ 5 мм, КФК 800 ед.

  1. Оцените состояние больного, ЭКГ и лабораторные показатели.

  2. Какие заболевания можно предположить?

  3. Какое наиболее вероятное заболевание? Обосновать клинический диагноз, указать период болезни.

  4. Какие осложнения имеются больного?

  5. Какова современная тактика при этом заболевании?

ОТВЕТ

  1. Состояние больного тяжелое, выражен ангинозный статус, на ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда миокарда, мерцательная тахиаритмия, в анализе крови признаки резорбционно-некротического синдрома.

  2. Острый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты.

  3. Наиболее вероятен диагноз острого инфаркта миокарда, для которого типичен ангинозный статус, сопровождающийся гипотонией, тахиаритмией и изменениями ЭКГ (дискордантное смещение ST, появление Q, снижение r).

  4. Острая сердечная-сосудистая недостаточность, мерцательная аритмия.

  5. Нейролептаналгезия, ЭИТ, коронарная ангиография, селективный тромболизис. Если после устранения аритмии АД не повысится, то применить норадреналин, допамин, добутрекс.


ЗАДАЧА № 11.ф

Больной М., 56 лет. Страдает ишемической болезнью сердца с ежедневными приступами стенокардии покоя и напряжения на фоне гипертонии. В течение последних трех лет отмечает приступы сердцебиения, которые быстро проходят, поэтому ни разу не были зарегистрированы на ЭКГ. В стационаре, куда поступил больной по поводу гипертонической болезни, возник приступ сердцебиения, а затем кратковременная потеря сознания. На ЭКГ в этот период удалось зарегистрировать аритмию, сменившуюся периодом асистолии и синусовым ритмом с ЧСС 44 в минуту. В дальнейшем подобные приступы повторялись. Вне приступа определялась синусовая брадикардия (40-50 в минуту).

  1. Выделите ведущие синдромы.

  2. Оцените ЭКГ.

  3. Какова причина описанных приступов потери сознания?

  4. Предполагаемый диагноз, сформулируйте его, укажите класс тяжести, назовите осложнения.

  5. Выберите оптимальный вариант обследования и лечения.

ОТВЕТ

  1. Аритмический синдром с синкопальными состояниями.

  2. Пароксизм мерцательной аритмии, сменяющиеся асистолией и синусовой брадикардией, т.е. СССУ.

  3. Синкопальные состояния обусловлены ишемией мозга во время преходящей асиситолии и брадикардии.

  4. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия ФК IV кардиосклероз с синдромом СССУ, в виде тахи- брадикардии с синкопальными состояниями.

  5. Имплантация ЭКС. Коронарография для решения вопроса о возможности хирургического лечения (АКШ, БАП). Предварительно провести ЧПЭКС, ЭХОКГ, рентгенографию сердца и легких, коагулограмму.


ЗАДАЧА № 12.ф

У больного С., 55 лет, страдающего стенокардией напряжения при небольших нагрузках, постинфарктным кардиосклерозом, возник приступ сердцебиения, который сопровождался чувством нехватки воздуха, резкой слабостью и потливостью. Раньше приступы сердцебиения были непродолжительными, проходили самостоятельно или от приема валокордина. Настоящий приступ продолжается уже более часа. Врачом кардиологической бригады при обследовании обнаружено: бледность кожных покровов, АД - 80/40 мм рт.ст., цианоз губ. Одышка до 28 дыханий в минуту. Тахикардия 150 в минуту, ритм правильный. В легких - застойные влажные хрипы, жесткое дыхание. На ЭКГ - зарегистрирована тахиаритмия (определите какая). Врач расценила состояние больного как тяжелое и срочно госпитализировала в отделение кардиореанимации.

  1. Выделите ведущие синдромы болезни.

  2. Оцените ЭКГ

  3. Сформулируйте клинический диагноз.

  4. Проанализируйте действия врача скорой помощи.

  5. Какова должна быть оптимальная неотложная помощь?

ОТВЕТ

  1. Аритмический синдром, аритмический коллапс, острая левожелудочковая сердечная недостаточность.

  2. На ЭКГ пароксизм желудочковой тахикардии.

  3. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК III, постинфарктный кардиосклероз передней стенки сердца. Пароксизмальная желудочковая тахикардия с аритмическим коллапсом и отеком легких.

  4. Врач правильно поступил.

  5. ЭИТ, инфузия лидокаина, калий-магний поляризующей смеси, затем - нитроглицерин в/в, лазикс.


ЗАДАЧА № 13.ф

Больной П., 49 лет, отмечает нерезкие сжимающие боли за грудиной длящиеся несколько минут, возникающие при большом физическом напряжении, быстром подъеме на лестницу до 5 этажа, прекращающиеся при остановке. Приступы появились около года назад, вначале были редкими, до одного раза в неделю. На протяжении последнего месяца приступы стали возникать при ходьбе в нормальном темпе на расстояние 1-2 кварталов ежедневно. Для купирования их требовался прием нитроглицерина. С трудом поднимался по лестнице на один этаж. Обратился к врачу, снята ЭКГ в момент приступа, отмечено появление отрицательного зубца Т в отведениях II-III-avF, V5-6, чего не было на предыдущих ЭКГ. Вне приступа ЭКГ нормальная.

При клиническом исследовании отмечено лишь небольшое расширение границ сердца влево, глухость тонов сердца. АД 140/80 мм рт.ст. Ритм сердца правильный, 100 в минуту.

  1. Оцените болевой синдром.

  2. Каково течение заболевания.

  3. Динамика функционального класса заболевания.

  4. Клинический диагноз.

  5. План обследования и лечения.

ОТВЕТ

  1. Боли ишемического типа.

  2. Стабильное течение стенокардии напряжения на протяжении последнего месяца сменилось нестабильным (прогрессирующая стенокардия)

  3. Была стенокардия I ФК стала III ФК.

  4. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III ФК, нестабильное прогрессирующее течение.

  5. Направить в кардиологическое отделение, провести мониторинг ЭКГ и АД, исследовать кровь на СОЭ, лейкоцитоз, активность КФК, общ. ХС, ХС ЛПВП, ТГ, фибриноген, АЧТВ, тромбоциты. В лечении использовать нитраты (нитроглицерин в\в, нитронг), гепарин аспирин, бетаадреноблокаторы. Если стабилизация не наступит, показана КАГ и возможна баллонная ангиопластика. При гиперлипидемии - гипохолестеринемическая диета, гиполипидемические средства (никотиновая кислота, статины).


ЗАДАЧА № 14.ф

Больной Т., 52 лет, инженер-строитель, поступил в клинику 28.09.97 в 6.40 с жалобами на очень сильные боли за грудиной, распространяющиеся на всю переднюю грудную стенку, иррадиирующие в шею, в обе руки, сопровождающиеся холодным потом, резкой слабостью. Боли не проходят от нитроглицерина, длятся около часа. Впервые боли за грудиной появились около месяца назад, отмечались только по утрам, при ходьбе на работу, проходили при замедлении шага. По совету жены стал принимать валидол, без особого эффекта, затем нитроглицерин с эффектом. К врачу не обращался. 26.09 дома после обеда, во время курения возник приступ болей в покое, длился около 20 минут, прошел от приема нитроглицерина. 27.09 боли в покое повторялись трижды, 28.09 ночью возникли очень интенсивные боли, в связи с чем была вызвана скорая помощь, доставившая пациента в больницу. Состояние больного средней тяжести. Цианоз губ. АД 160/100 мм рт.ст. Пульс 96 в минуту с частыми экстрасистолами, удовлетворительного наполнения. Границы сердца увеличены влево на 1 см. Тоны чистые, шумов нет. В легких дыхание везикулярное. Печень не прощупывается. Температура тела 36,10. Лейкоцитоз 11 000, СОЭ 10 мм/час, КФК (через 2 часа после приступа) 800 ед/л.

  1. Предполагаемый диагноз.

  2. Оцените ЭКГ и данные лабораторных исследований.

  3. Что лежит в основе патогенеза инфаркта миокарда?

  4. Какова оптимальная лечебная тактика в данном случае?

  5. Какие осложнения можно ожидать у больного?

ОТВЕТ

  1. Острый инфаркт миокарда, клинический ангинозный вариант, острая стадия.

  2. На ЭКГ: монофазная кривая, дискордантное смещение ST, снижение R, патологический Q. В анализе крови - лейкоцитоз, повышение активности КФК.

  3. Коронаротромбоз, коронароспазм, набухание атеросклеротической бляшки в результате кровоизлияния в нее, недостаточность коронарного кровотока вследствие повышения потребности миокарда в кислороде.

  4. Купирование болевого синдрома методом нейролептаналгезии, восстановление коронарного кровотока путем селективного или системного тромболизиса, баллонной ангиопластики; ограничение размеров ИМ (нитраты, бетаадреноблокаторы), предупреждение осложнений.

  5. Наличие частой экстрасистолии может быть предвестником фибрилляции желудочков, поэтому необходимо назначение лидокаина или кордарона на фоне базальной терапии калийполяризующей смеси.


ЗАДАЧА № 15.ф

У больного 40 лет внезапно, впервые в жизни возникли сильные боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку и в спину, тошнота, неоднократная рвота, озноб с повышением температуры.

После приема баралгина боли несколько уменьшились, но не прошли. Утром отметил темную мочу и желтушность кожных покровов, что заставило больного вызвать врача.

  1. Ваш диагноз.

  2. Тактика врача в данной ситуации.

  3. Укажите необходимое дообследование.

  4. Лечение.

ОТВЕТ

  1. Желчекаменная болезнь (или калькулезный холецистит в фазе обострения). Приступ желчной колики. Механическая желтуха.

  2. Дообследование. Консультация хирурга.

  3. УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, анализ крови на билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, гамма-ГТ, тимоловую и сулемовую пробы, моча на уробилин, желчные пигменты, кал на стеркобилин, гемограмма.

  4. Спазмолитики и анальгетики (баралгин, триган, максиган, метацуин с анальгином и димедролом в/м). Вопрос о применении наркотиков решается после консультации с хирургом. Антибиотики. Решение вопроса об оперативном лечении, если не удается восстановить проходимость желчных путей консервативным путем.


ЗАДАЧА № 16.ф

В приемное отделение больницы скорой помощи № 1 г. Архангельска доставлена больная 55 лет в тяжелом состоянии, без сознания. На вопросы не отвечает, возбуждена, «хлопающий» тремор рук, изо рта печеночный запах, кожные покровы и слизистые желтой окраски со следами кровоизлияний сосудистых звездочек, умеренный асцит, периферический отеки. АД 100/70 мм рт.ст., пульс 90 в минуту. Со слов мужа 10 лет назад перенесла тяжелую форму гепатита В, после чего неоднократно лечилась в стационаре по поводу заболеваний печени. Дважды пролечена преднизолоном, последний раз около месяца назад. Были отеки, повышение трансаминаз выше 10 норм, носовые кровотечения. Выписана с улучшением, но внезапно около 3 дней назад состояние стало ухудшаться, больная стала плохо ориентироваться в квартире, путала имена родных, стала желтеть, затем потеряла сознание.

Биохимические показатели: общий белок 58 г\л, альбумины 30,2 %, ПТИ 58%, фибриноген 1,7 г\л, холестерин 2.8 ммоль\л, АЛТ 60 ед\л, АСТ 48 ед\л, общий билирубин 160 мкмоль/л, прямой 80 мкмоль\л.

В моче уробилин ++, желчные пигменты ++. ОАК - умеренная анемия, тромбоциты 150*109/л.

  1. Ваш диагноз.

  2. Оцените результаты биохимических показателей.

  3. Назначьте дообследование.

  4. Неотложная помощь.

ОТВЕТ

  1. Печеночно-клеточная эндогенная кома на фоне хронического активного гепатита с исходом в постнекротический цирроз печени.

  2. Выраженный синдром печеночно-клеточной недостаточности.

  3. Назначение преднизолона было не показано.

  4. Метаболическая терапия, витамины, глютаминовая кислота в/в, ГБО, препараты калия, лактулоза внутрь, очистительные клизмы, антибиотики для подавления кишечной флоры, ферменты. Подключение ксенопечени (или пересадка печени).


ЗАДАЧА № 17.ф

У больного 56 лет во время физической нагрузки внезапно появились слабость, обморочное состояние, рвота с кровью. Врач скорой помощи отметил влажные кожные покровы, снижение АД до 90/60 мм рт.ст., тахикардию до 100 в минуту, снижение веса, расширение вен в области живота по типу «головы медузы», умеренное количество сосудистых звездочек на коже груди, лица, увеличение печени до 2 см из-под реберной дуги, селезенки до 5 см из-под реберной дуги.

Из анамнеза известно, что 20 лет работает на ликеро-водочном заводе рабочим, злоупотребляет алкоголем с запоями до 3-4 дней, разведен. Ранее находили увеличение печени, не лечился, продолжал работать, за последний год похудел на 6 кг, появилась слабость, снижение аппетита, вздутие живота и тупые боли после обильной пищи. Увеличение живота около 3 недель.

  1. Ваш диагноз.

  2. Тактика врача на догоспитальном этапе.

  3. Назначьте дообследование.

  4. Окажите неотложную помощь.

ОТВЕТ

  1. Портальный микронодулярный цирроз печени алкогольной этиологии с выраженной портальной гипертонией. Острое кровотечение из расширенных вен пищевода. Коллапс.

  2. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

  3. Строгий постельный режим, гемостатическая терапия (викасол, дицинон, ЭАКК, свежезамороженная плазма), введения зонда Блекмора. При массивной кровопотере восстановление объема крови полиглюкином, затем реополиглюкином, донорскими эритроцитами, альбумином. Срочная ФГДС для подтверждения источника кровотечения с применением лазеро- и электрокоагуляции. Антибиотики, очистительные клизмы для удаления крови из кишечника, биохимическое исследование крови, УЗИ органов пищеварения.

  4. Склеротерапия расширенных вен пищевода.


ЗАДАЧА № 18.ф

У больного С., 58 лет, через 1,5-2 часа после приема большого количества жирной и жареной пищи появились острые боли в эпигастрии и левом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота, многократная рвота не улучшающая состояние больного, познабливание.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура 37,8о , язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот умеренно вздут, значительно болезнен при пальпации в проекции тела и хвоста поджелудочной железы. Печень не пальпируется, селезенка не увеличена. Перистальтика ослаблена. С. Кера, Ортнера, Пекарского отрицательные.

ОАК - эр. 4*109/л, Нв 120 г/л, ЦП 0,85, Л. 13,4*109/л, П 10, С 50, лимф.25, мон.5, СОЭ 25 мм/час.

ОАМ - плотность 1025, белок - следы, сахар отр., лейк. 2-5 в п.зр., эритр. - нет. Диастаза мочи 1026 ед.

  1. Ваш диагноз.

  2. Оцените результаты лабораторных исследований.

  3. Назначьте дообследование.

  4. План лечения.

ОТВЕТ

  1. Острый панкреатит или хронический рецидивирующий в фазе обострения.

  2. Воспалительно-деструктивный синдром.

  3. УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря, печения в неясных случаях - лапароскопия, лабораторные и биохимические исследования в динамике.

  4. Голод 2-3 дня с эвакуацией содержимого желудка, смесь Волковой в/в, спазмолитики и холинолитики в сочетании с анальгетиками, антиферментная терапия до нормализации уровня ферментов, дезинтоксикационная терапия и борьба с сосудистыми нарушениями, гепарин 10-15 тыс.ед. в сутки, антициды в сочетании с Н2-блокаторами гистамина, гемодез.


ЗАДАЧА № 19.

Больная Д., 55 лет, в течение года отмечает кожный зуд, который последние полгода стал постоянным, усиливаясь вечером и ночью. Консультировалась у дерматолога, невропатолога, психоневролога, но назначаемое лечение было неэффективным. Около 3 недель назад появилась желтушность кожи, боли в костях, светловатый кал.

Объективно: состояние удовлетворительное, склеры и кожные покровы желтые, со следами расчесов. В области нижних конечностей участки неравномерной пигментации, отеков нет. Со стороны сердца и легких без особенностей. Живот мягкий, сводной жидкости не определяется. Печень выступает на 5 см из-под реберной дуги по правой СКЛ, плотноватая, гладкая, безболезненная, селезенка не пальпируется.

ОАК - эр. 4,5*109/л, Нв 135 г/л, Л. 5,6*109/л, формула без особенностей, СОЭ 200 мм/час.

Биохим.показатели крови: об.билирубин 180 мкмоль/л, прямой 150 мкмоль/л, холестерин 13,5 ммоль/л, бета-липопротеиды - 95 ед, ЩФ 970 ед/л, гамма-ГТ 250 ед/л, АЛТ 55 ед/л, АСТ 60 ед/л, сулемовый титр 1,8 мл, тимоловая проба 7 ед. В моче желчные пигменты ++, уробилин отр.

  1. Выделите ведущие синдромы.

  2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

  3. Ваш предварительный диагноз.

  4. Назначьте дообследование.

ОТВЕТ

  1. Наличие выраженного синдрома холестаза и механической желтухи.

  2. Холангиоцеллюлярный или метастатический рак печени.

  3. Первичный билиарный цирроз печени.

  4. Эзафагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ). УЗИ или сканирование печени, при необходимости КТ, исследование альфа-фетопротеина.


ЗАДАЧА № 20.

Больной 16 лет был доставлен в клинику с жалобами на сильную головную боль, слабость, расстройство зрения, тошноту, появление отеков на лице и нижних конечностях. Болен 2 дня.

Объективно: состояние тяжелое. Больной возбужден, глаза полузакрыты, лицо бледное, отечное. Пульс 58 в мин, ритмичный, напряжен. АД 180/120 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. С. Пастернацкого отр. За последние сутки выделилось около 600 мл мочи цвета мясных помоев.

Ранее повышение АД, отеков не отмечал.

  1. Ваш предварительный диагноз.

  2. Назначьте обследование.

  3. Окажите неотложную помощь.

  4. Плановая терапия при подтверждении заболевания.

ОТВЕТ

  1. Острый диффузный гломерулонефрит с остронефритическим синдромом. Гиперволемия, преэклампсия. Острая почечная недостаточность?

  2. Кровопускание. Сернокислая магнезия в/в. Глюкоза 40% в/в, лазикс в/в по 20-40 мг одномоментно. Коррекция АД до субнормальных цифр. Строгий постельный режим. Исключение соли. Ограничение жидкости с учетом диуреза.

  3. ОАК, ОАМ, мочевина, креатинин, электролиты, протеинограмма, холестерин, ФПП, циркулирующий иммунные комплексы, иммуноглобулины, УЗИ почек, ЭКГ, консультация окулиста.

  4. Стол № 7, курантил, преднизолон в дозе 1 мг/кг, гипотензивные до стабилизации АД, диуретики по показаниям.


ЗАДАЧА № 21.

У больной А., 50 лет, на фоне усиления болей в верхнем отделе живота опоясывающего характера, тошноты, рвоты, появилась желтушность склер и кожных покровов. Периодические боли в животе аналогичного характера, беспокоят в течение 8 лет. Дважды лечилась в стационаре. Больная злоупотребляет алкоголем, курит, любит острую пищу.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 37,50, легкая желтушность склер и слизистых. На коже живота и груди геморрагические капельки. Пульс 84 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, болезнен в холедохопанкреатической зоне, эпигастрии, зоне Мейо-Робсона, положительны с.Гротта, Воскресенского. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги, чувствительная при пальпации. Стул - чередование поносов с запорами.

  1. Ваш диагноз.

  2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

  3. Объясните механизм желтушного синдрома и увеличения печени.

  4. Назначьте дообследование.

ОТВЕТ

  1. Хронический рецидивирующий панкреатит в фазе обострения средней степени тяжести. Реактивный гепатит.

  2. Хронический калькулезный холецистит в фазе обострения, опухоль в области фатерова соска или головки поджелудочной железы, ХАГ.

  3. Гепатомегалия с реактивным гепатитом или алкогольным поражением печени по типу гепатозо-гепатита. Желтуха может носить механический характер (закупорка общего протока камнем или сдавление общего протока отечной головкой поджелудочной железы).

  4. Амилаза крови, АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, гамма-ГТ, сулемовая и тимоловая пробы. Диастаза мочи в динамике, ОАК, УЗИ желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, в неясных случаях лапароскопия или ЭРХПГ.


ЗАДАЧА № 22.ф

В кардиологическое отделение ГКБ № 1 г. Архангельска поступила больная С., 27 лет, с жалобами на головную боль, тяжесть в области поясницы, слабость, снижение аппетита, сухость во рту, отечность век по утрам. Две недели назад перенесла фолликулярную ангину.

Впервые изменения в моче были выявлены 13 лет назад (микрогематурия, един. гиалиновые цилиндры, белок 0,033-0,066 г/л). Была пролечена индометацином в течение 4-х недель. Последние 6 лет отмечено повышение АД .Наследственность по гипертонической болезни не отягощена.

Объективно: состояние удовл. Кожа чистая. Отеков нет, умеренная пастозность век. Дыхание везикулярное, чистое. Сердце расширено влево до среднеключичной линии. I тон на верхушке сохранен, акцент II тона на аорте. Пульс 70 в мин, ритмичный, умеренно напряжен. АД 190/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого отр.

  1. Выделите ведущий синдром.

  2. Перечислите основные дифференцированные заболевания.

  3. Ваш предположительный диагноз.

  4. Назначьте обследование.

ОТВЕТ

  1. Гипертонический.

  2. Хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь, реноваскулярная гипертония.

  3. Хронический диффузный гломерулонефрит, гипертоническая форма, обострение.

  4. ОАК, ОАМ, УЗИ почек, РРГ, пробы Реберга, Зимницкого, консультация окулиста, мочевина, креатинин, протеинограмма; в неясных случаях УЗИ брюшной аорты и ее ветвей, аортография, ЭКГ.


ЗАДАЧА № 23.ф

В кардиологическое отделение направлена женщина 40 лет для обследования по поводу артериальной гипертонии. Чувствует себя хорошо. О повышении АД узнала во время прохождения комиссии. В детстве частые ангины.

Объективно: состояние удовлетворительное. Отеков нет. Дыхание везикулярное, чистое. Пульс 66 в мин, ритмичный. АД 180/100 мм рт.ст. Акцент II тона на аорте. Сердце умеренно расширено влево. Печень и почки не пальпируются.

ОАК - эритр.4,2х1012/л, НВ 120 г/л, лейк. 5.7х109/л, СОЭ 10 мм/час.

ОАМ - относит. плотность 1016, белок 0,066 г/л, эритр. 1-3 в п. зр., лейк. 1-2 в п. зр., гиалин. цилиндры един в п.зр., бактерий нет.

Проба Реберга: КФ 50 мл/мин, креатинин крови 0,11 ммоль/л, кан. реабсорбция 98%.

Мочевина 8.5 ммоль/л, холестерин 5,6 ммоль/л, белок 78 г/л, К 5.2 ммоль/л, Са 2,1 ммоль\л.

ЭКГ - ритм синусовый, 70 в мин, левограмма. Снижение сегмента S-T в I, avL, V5,6 отв.

  1. Выделите основные синдромы

  2. Оцените ЭКГ.

  3. Ваш предварительный диагноз.

  4. Показана ли кортикостероидная терапия в данном случае? Ваши рекомендации по лечению.

ОТВЕТ

  1. Гипертонический, мочевой. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.

  2. Хронический диффузный гломерулонефрит, гипертоническая форма в фазе ремиссии, ХПН I-Б стадии.

  3. УЗИ почек, РРГ.

  4. Нет, т.к. процесс вне обострения и гипертонический вариант гломерулонефрита.


ЗАДАЧА № 24.ф

У больного Д., 36 лет, через три недели после перенесенной лакунарной ангины появились отеки на лице, которые распространились на нижние конечности, слабость, одышка. Ранее считала себя здоровой.

Объективно: состояние тяжелое, отеки типа анасарки, лицо бледное, одутловатое. Дыхание в нижних отделах ослабленное. ЧД - 20 в мин. Пульс 80 в мин., ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст. Тоны приглушены, ослабление I тона на верхушке. В брюшной полости определяется свободная жидкость, печень у края реберной дуги.

ОАМ: уд. Вес 1032, белок 5,3 г/л, лейк. 5-7 в п.зр., эр. изм. до 100 в п.зр., цилиндры гиалиновые и эритроцитарные 2-3 в п.зр.

ОАК: эритр. 5,4х1012 /л, НВ 130 г/л, лейк. 8,5х109/л, СОЭ 40 мм/час.

Rg-скопия грудной клетки: легочной рисунок без очаговых и инфильтративных изменений, жидкость в латеральных синусах с обеих сторон.

Биохимические показатели: холестерин 10,2 ммоль/л, общий белок 60 г/л, альбумины 30%, К 4,5 ммоль/л, АСТ 38 ед/л, АЛТ 40 ед/л.

ЭКГ без особенностей, ритм синусовый, нормограмма.

  1. Ваш диагноз.

  2. Назначьте дообследование

  3. План лечения.

  4. Прогноз.

ОТВЕТ

  1. Острый диффузный гломерулонефрит, нефротический вариант. Двусторонний гидроторакс, асцит, анасарка, олигурия.

  2. Измерять диурез. Протеинограмма, общий белок в динамике, УЗИ почек, креатинин крови, мочевина крови.

  3. При чувствительности к кортикостероидам - благоприятный.


ЗАДАЧА № 25.

Больная П., 26 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на боли в суставах, мышцах, повышение температуры до 390, головную боль, отеки, одышку. Ухудшение состояния наступило после пребывания на юге.

Объективно: состояние средней тяжести, щеки гиперемированы, лицо одутловатое, имеются отеки нижних конечностей, асцит. АД 160/100 мм рт.ст. Пульс 94 в минуту. Тоны сердца ослаблены. В нижних отделах легких укорочение перкуторного звука.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1018, белок 16,2 г/л, эритроциты покрывают все поле зрения, лейкоциты 10 в п.зр., цилиндры гиалиновые и зернистые 2-3 в п.зр. Общий белок 56 г/л, холестерин 8 ммоль/л, мочевина 12 ммоль/л, креатинин 0,16 ммоль/л, клубочковая фильтрация 42 мл/мин.

Рентгенологически: в плевральных полостях жидкость, легочные поля чистые.

  1. Выделите основные симптомы.

  2. Какие заболевания Вы предполагаете?

  3. Сформулируйте предположительный диагноз, обоснуйте его.

  4. Какие исследования являются решающими в данном случае.

ОТВЕТ

  1. Отечный, нефротический, мочевой, лихорадочный, суставной.

  2. Острый гломерулонефрит, системная красная волчанка (СКВ).

  3. Системная красная волчанка, острое течение. Волчаночный гломерулонефрит с нефротическим синдромом и начальными признаками почечной недостаточности. В пользу СКВ говорит полисиндромность и связь заболевания с инсоляцией.

  4. Исследование крови на волчаночные клетки, титр антинуклеарных антител, биопсия почек.


ЗАДАЧА № 26.

Больной Б., 56 лет предъявлял жалобы на слабость, потливость, головные боли, головокружение, боли в области сердца, жгучие боли в пальцах рук, усиливающиеся после ванны, чувство тяжести в левом подреберье.

5 лет назад у больного стало регистрироваться повышение артериального давления, лечился гипотензивными препаратами. 3 года назад был эпизод динамического расстройства мозгового кровообращения.

Объективно: отмечается гиперемия лица, видимых слизистых. Подкожный жировой слой развит умеренно, увеличенных лимфатических узлов не определяется. Над легкими дыхание везикулярное. Отмечается увеличение границ сердечной тупости на 2 см от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80 в 1 минуту. АД 220/110 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, печень ниже края реберной дуги на 3,5 см, пальпируется нижний край селезенки на 3 см.

В анализе крови: эр. - 7,5х1012/л, Нв - 201 г/л, лейкоциты 12,8х109/л, э - 6%, п - 8%, с - 62%, л - 14%, м - 10%, тромб - 364 х 109/л, СОЭ 1 мм/час. Гематокрит 75%.

  1. Перечислите состояния, сопровождающиеся эритроцитозом?

  2. Поставьте развернутый клинический диагноз, дайте обоснование.

  3. Определите методы лечения, использующиеся в разные стадии заболевания.

  4. Какие осложнения со стороны висцеральных органов и сосудов могут наблюдаться при этом заболевании?

ОТВЕТ

  1. Синдромом эритроцитоза, кроме истинной эритремии могут сопровождаться гипоксемией (ХНЗЛ, врожденные пороки сердца, пребывание в высокогорье); опухолевые эритроцитозы (гипернефрома, опухоли надпочечников)

  2. Диагноз: эритремия, развернутая стадия.

  3. Лечение в 1 и 2 стадию проводят кровопусканиями до снижения Ht до 45 % с антиагрегантами (аспирин, курантил). Во II и III стадии применяются цитостатики: миелосан, гидроксимочевина, возможно спленэктомия.

  4. Отмечаются преимущественно сосудистые расстройства (тромбозы, геморрагии), в III стадии развивается анемия, возможно развитие острого лейкоза.


ЗАДАЧА № 27.

Больной 45 лет жалуется на ноющие боли в эпигастрии и чувство тяжести после еды, отрыжку тухлым, тошноту, снижение аппетита, которые беспокоят в течение нескольких лет.

Объективно: состояние удовлетворительное, питание пониженное, отеков нет. В сердце и легких без особенностей. Язык влажный с белым налетом. Живот умеренно болезнен в эпигастрии. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

ОАК: Э.3,2*1012/л, Нв 89г/л, Л. 5,6*109/л, тромб.175*109/л, макроцитоз, мегалоцитоз.

Желудочный сок: натощак 10 мл, свобод. HCl 0, общая кислотность 10 т.ед.

Объем базальной секреции 40 мл, свобод. HCl отсутствует, общая кислотность от 15 до 20 тыс.ед. ВАО - 1,2 ммоль/час. Объем субмаксимальной секреции на гистамин 50 мл, свобод HCl отсутствует, общая кислотность от 15 до 30 тыс.ед, SAO (СКП) - 2,1 ммоль/час.

  1. Выделите синдромы.

  2. Оцените исследования желудочного сока.

  3. Ваш предварительный диагноз.

  4. Назначьте дообследование и лечение.

ОТВЕТ

  1. Желудочной диспепсии, анемический.

  2. Гипосекреция (снижено количество сока во все фазы), ахлоргидрия, снижение общей кислотности в базальную и особенно в стимулированную фазы секреции. Тип секреции пангипохлоргидрический. Может наблюдаться при аутоиммунном гастрите, диффузной фазе гастритов В и С, ЯБ желудка с длительным анамнезом, раке желудка.

  3. Аутоиммунный гастрит в фазе обострения. В12-дефицитна анемия средней степени тяжести.

  4. Выявление антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору, содержание гастрина натощак, ЭГДС, биопсия из тела желудка. Лечение; при подтверждении аутоиммунного гастрита - небольшие дозы преднизолона + заместительная терапия препаратами желудочного сока и витамина В12.


ЗАДАЧА № 28.ф

Больной 24 лет обратился с жалобами на сильные боли в эпигастрии через 1,5-2 часа после еды и натощак, которые проходят после приема пищи, больной курит в течение 10 лет, периодически употребляет алкоголь. Боли беспокоят около 10 дней имеют тенденцию к усилению.

Объективно: состояние удовлетворительное, язык обложен беловатым налетом. Отмечается локальная болезненность в эпигастрии по средней линии живота. Печень не увеличена. Стул склонен к запорам.

Анализ крови в норме.

Желудочный сок: натощак 50 мл, свобод HCl 30, общая кислотность 50 т.ед. Объем базальной секреции 115 мл, свобод. Hcl от 30 до 70 тыс.ед., дебит час свободной HCl - 6,5 ммоль, ВАО - 9,8 ммоль/час. Объем субмаксимальной секреции на гистамин 145 мл, свобод HCl от 60 до 110 тыс.ед, дебит час свободной HCl - 15,4 ммоль, общая кислотность от 75 до 130 тыс.ед, SAO (СКП) - 17,8 ммоль/час.

  1. Оцените желудочный сок.

  2. Ваш предположительный диагноз.

  3. С чем необходимо дифференцировать в первую очередь?

  4. Какое исследование позволит подтвердить диагноз?

  5. Назначьте лечение.

ОТВЕТ

  1. Гиперсекреция и повышение кислотности натощак и в обе фазы секреции пагиперхлоргидрический. Характерен для ЯБ пилородиуоденоденальной зоны, антрального хеликобактерного гастрита (тип В).

  2. ЯБ пилородуоденальной зоны.

  3. Гастритом типа В.

  4. ЭГДС, де-нол тест на выявление НР, ОАК.

  5. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранититдин или фамотидин и их аналоги) или омепразол и его аналоги 4-8 недель, метацин 0,002 х 3 раза в день, а при подтверждении наличия Нр - дополнительно де-нол в сочетании с метронидазолом и антибиотиком (флемоксин, тетрациклин, кларитромицин) на 10 дней.


ЗАДАЧА № 29.ф

Больная В., 30 лет страдает язвенной болезнью в течение 12 лет. Обострения 2-3 раза в год. Язва локализуется в луковице 12-перстной кишки, протекала с типичным болевым и диспептическим синдромом. На фоне проводимой терапии через 3 недели наступало рубцевание язвы. Однако, последнее обострение проявилось более выраженным болевым синдромом. Боли приняли постоянный характер, появилась иррадиация в спину, назначение спазмолитиков несколько уменьшает боль, но не купирует.

  1. Какое осложнение можно предположить у данной больной?

  2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

  3. Назначьте лечение.

  4. Чем могут быть вызваны частые рецидивы язвенной болезни?

ОТВЕТ

  1. Пенетрация.

  2. ЭГДС и по показания рентгеноскопию желудка и 12-пертсной кишки.

  3. Антисекреторные препараты из группы блокаторов Н2-рецепторов гистамина или протонной помпы, невсасывающиеся антациды, спазмолитики. Антихеликобактерная терапия. Консультация хирурга в отношении оперативного лечения при отсутствии эффекта.

  4. Наличием хеликобактерной инфекции, несоблюдением рекомендаций врача по здоровому образу жизни и лечению.



ЗАДАЧА № 30ф


Больную 37 лет в течение нескольких лет периодически беспокоят тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной и жареной пищи, чувство распирания в животе, периодические запоры.

При осмотре чувствительность при пальпации в правом подреберье, слабо положительные симптомы Кера и Ортнера. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови и мочи без патологии. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) без отклонений от нормы.

Дуод. зондир-е: порция А выдел-сь за 20 мин. в кол-ве 23 мл, светло-желтого цв., лейк. 2-3 в п.зр., Порция В выд-сь через 6 мин. за 25 мин. в кол-ве 60 мл темно-оливкового цв., лейк. в слизи до 30 в п.зр., эпит. клетки 6-7 в п.зр., билирубинат кальция. Порция С выд-сь за 30 мин. в кол-ве 32 мл, лейкоциты 2-3 в п.зр., эпителий единичный в п.зр.

  1. Оцените анализ желчи.

  2. Ваш диагноз.

  3. Назначьте дообследование.

  4. Рекомендации по лечению.

ОТВЕТ

  1. Наличие умеренных воспалительных изменений в порции В (холецистит), дисхолия желчи (билирубинат кальция). Явлений дискинезий не выявлено.

  2. Хронический холецистит в фазе обострения.

  3. ОАМ + уробилин и желчные пигменты, ОАК, УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, кровь на ФПП, амилазу, ЭГДС - по показаниям, посев желчи, лямблии.

  4. Стол № 5, желчегонные из группы холеретиков, спазмолитики.

ЗАДАЧА № 31ф


У больной Н., 38 лет, во время профилактического осмотра выявлена субиктеричность склер, увеличение печени до 2-3 см из-под реберной дуги. Поверхность печени гладкая, край округлен, безболезненная. Селезенка не пальпируется, венозная сеть на брюшной стенке не выражена. Симптомы правого подреберья отрицательные.

В анамнезе вирусный гепатит В 7 лет назад, последние 5 лет врачами не осматривалась.

Дополнительные данные: общий билирубин 37 мкмоль/л, неконъюгированный билирубин 23 мкмоль/л, АСТ 42 ед/л, АЛТ 45 ед/л, ЩФ 210 ед/л, общий белок 73 гр/л, альбумины 50%, холестерин 6,5 ммоль/л, ПТИ 85%.

  1. Ваш предположительный диагноз.

  2. Назначьте дообследование.

  3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

  4. Назначьте лечение.

ОТВЕТ

  1. Хронический гепатит В, неактивная фаза (хронический персистирующий гепатит В).

  2. УЗИ печени, селезенки, ВВ,СВ, желчного пузыря, поджелудочной железы, исследование маркеров вируса гепатита В,С,Д.

  3. Неактивный цирроз печени, гепатоз, другие виды гепатитов

  4. Стол № 5, режим питания. Исключение гепатотоксических факторов, курс эссенциале или карсилом. Остальное по показаниям.
написать администратору сайта