Главная страница
Навигация по странице:

  • II. АНАМНЕЗ 1. Перинатальный анамнез

  • 4. Перенесенные заболевания

  • 5. Менструальная функция

  • 7. Перенесенные гинекологические заболевания

  • 9. Течение настоящей беременности

  • 10. Анализ данных анамнеза

  • А. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 1. Общее состояние

  • 2. Органы кровообращения

  • 6. Нервная система и органы чувств

  • Б. Специальное Акушерское Исследование. 1. Осмотр

  • 5. Аускультация

  • 7. Данные осмотра наружных половых органов

  • 8. Данные влагалищного исследования

  • Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение высшего образования


    Скачать 84.98 Kb.
    НазваниеГосударственное Бюджетное Образовательное Учреждение высшего образования
    Дата10.03.2019
    Размер84.98 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаistoria_rodov[1] (1).docx
    ТипДокументы
    #55267
    страница1 из 3

    С этим файлом связано 1 файл(ов). Среди них: istoria_rodov[1] (1).docx.
    Показать все связанные файлы
    Подборка по базе: Министерство науки и высшего образования РФ.docx, Областное государственное бюджетное профессиональное образовател, Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреж, Федеральное государственное бюджетное образовательное.docx, Департамент образован�...B4арственное бюджетное...docx, Государственное бюджетное профессиональное.pdf, МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ.docx, Министерство образования и науки Российской Федерации Федерально, Гиперактивный ребенок Муниципальное бюджетное дошкольное образов, Государственное бюджетное образовательное учреждение.docx
      1   2   3

    Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение

    высшего образования

    «Ставропольский государственный медицинский университет»

    Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Кафедра акушерства и гинекологии

    Заведующий кафедрой:

    д.м.н., профессор Аксененко В.А.

    Преподаватель:

    ассистент Яхья Ж.М.


    ИСТОРИЯ РОДОВ

    Пациентка: Серяк Т. А.

    Клинический диагноз:

    1. Беременность, 40 недель

    2. положение плода продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид.

    Функционально узкий таз

    3.роды 1, срочные, 2 период родов

    4.осложнения течения беременности:отсутствуют

    5.осложнения течения родов: функционально узкий таз

    6.заболевания, не связанные с беременностью: хронический гастрит,в стадии ремиссии, хроничесский гайморит

    7.акушерско-гинекологический анамнез: не отягощен
    Куратор – студентка 426 «» группы

    Ф.и.о.

    г. Ставрополь, 2018

    I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
    1. Фамилия, имя, отчество: Серяк Татьяна Александровна

    2.Возраст: 28 лет

    3. Профессия – ГБУЗ СК ССМП г.Ставрополь

    4. Дата и час поступления: 03.04.2018г. 8:50:00

    5. По поводу чего поступила в роддом -Роды

    6. Дата и час начала курации:

    7. Окончание курации:
    II. АНАМНЕЗ
    1. Перинатальный анамнез: Родилась от 2 срочных родов, массой 3560грамм. Беременность у матери протекала без осложнений. Роды без осложнений, через естественные родовые пути. Выписаны на 4-е сутки. Период новорожденности протекал без особенностей.
    2. Наследственность: отягощена. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было, онкологическими и психическими заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает. У бабушки сахарный диабет 2 степени, у мамы гипертоническая болезнь, инсульт.
    3. Анамнез жизни: родилась 05.11.1989г. от здоровых родителей, вторым ребенком в семье. Характер вскармливания в младенчестве - грудное молоко до годовалого возраста. Росла и развивалась в соответствии с возрастом (не отставая от сверстников). В школу пошла с 6 лет. Образование среднее. Профессиональных вредностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустроенной квартире с мужем. Вредные привычки - отрицает. Аллергический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий отрицает.
    4. Перенесенные заболевания: Туберкулез и венерические заболевания, онкологические заболевания отрицает. ОРВИ, ОРЗ, 2-3 раза в год. Хронический гастрит, хронический гайморит.
    5. Менструальная функция: менструации с 14 лет, ритм менструации установлен сразу. Параметры менструального цикла:

    А)продолжительность менструального цикла- 28 дней

    Б)продолжительность менструального кровотечения 4-5 дней

    В)интенсивность менструального кровотечения – умеренная

    Г)болезненность – 1-2 день, после начала менструального кровотечения

    С началом половой жизни изменения характера менструальной функции не отягощены.
    6. Половая жизнь: началась с 18 лет, регулярная, состоит в первом браке с 28 лет, брак зарегистрирован. Мужу 31 год, здоров, наличие вредных привычек отрицает, группа крови вторая, положительная. Контрацепция: не предохранялись.
    7. Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.
    8. Детородная функция: беременность - 1, роды -1.

    1 беременность в 2018 г. – настоящая, наступила спонтанно.
    9. Течение настоящей беременности:

    а) дата последней менструации 04.07.2017 г.;

    б) I половина беременности – с 15-16 недель рецидивирующая уреаплазменная инфекция, максимальный уровень 10*5, пролечена неоднократно( Вильпрофен, Азитромицин, Тержинан), контроль 10*3, 15-16недель бессимптомная бактериурия, лечение не получала.

    в) дата первого шевеления плода – не помнит;

    г) II половина беременности – в 32-33 недели плацентарная недостаточность (нарушение МППК 1Б ст., проводилось лечение в условиях дневного стационара. От госпитализации в круглосуточный стационар отказалась).

    Д)Течение третьей половины беременности- в 34-35 недель бактериальный вагиноз, пролечена, название препаратов не помнит. МППК в 36-38 недель не нарушен.

    -сведения из женской консультации: взята на учет с 13 недели беременности, врача посещала регулярно.

    АД 120/80 мм рт ст. Группа крови первая , резус-фактор положительный, реакция на антитела ВИЧ отрицательная, реакция Вассермана отрицательная, НВs –антиген, a-HCV- – отрицательная, реакция на токсоплазмоз, бруцеллез – отрицательная. ПЦР на ХМУ – не обнар.

    Прошла консультации терапевта, стоматолога, ЛОР- врача, окулиста,эндокринолога.

    Терапевт – Ожирение , за период беременности прибавка массы тела 18кг

    Стоматолог – заключение: нуждается в санации полости рта.

    ЛОР – заключение: здорова.

    Окулист – диагноз: здорова.

    Эндокринолог-диагноз Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.

    Ожирение, как правило, вызывает отягощенное течение беременности, родов и послеродового периода.

    Наиболее частыми осложнениями беременности у женщин с ожирением являются гестозы первой и второй половины беременности, угроза прерывания в различные сроки гестации, фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, многоводие, задержка внутриутробного развития плода. В большинстве случаев поздний гестоз начинается в 26-30 недель, а при морбидных формах ожирения - в более ранние сроки. При этом частота и тяжесть гестоза напрямую зависят от степени ожирения.

    У подавляющего большинства женщин с ожирением отмечается патологическое течение родов. Наиболее часто встречаются преждевременные роды или перенашивание, несвоевременное отхождение околоплодных вод (раннее, преждевременное), аномалии сократительной деятельности матки (в частности, слабость родовой деятельности), кровотечение с патологической кровопотерей, травмы мягких тканей, оперативное родоразрешение. Кесарево сечение у женщин с ожирением сопряжено с большим количеством осложнений, так как выраженность подкожного жирового слоя ухудшает заживление послеоперационных рубцов.

    Послеродовый период у пациенток с ожирением отличается большой частотой осложнений, среди которых превалируют послеродовый метроэндометрит, тромбофлебит, анемия, ранняя гипогалактия, что вынуждает рано переводить детей на искусственное вскармливание.
    Лечение: Диета с ограничением животных жиров и легкоусвояемых углеводов.

    -Витрум Пренатал форте+ Йодомарин 100 1таблетка после завтрака ( 250-300 мг йода в сутки всю беременность и период кормления).

    Консультирована неврологом: рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути. Психопрофилактическая подготовка к родам не проводилась.
    Данные УЗИ:

    1) 23.10.2017 г. заключение: Размеры плода в пределах индивидуальных колебаний для 16,5 недель беременности. МППК на момент осмотра не нарушен.

    2)26.01.2018г. заключение: Беременность сроком 29 недель. Срок беременности установлен по фетометрическим показателям с учетом данных предыдущих УЗИ. Врожденные пороки развития не выявлены. МППК на момент осмотра не нарушен.

    3)02.03.2018г. – заключение: Размеры плода в пределах индивидуальных колебаний для 34,3 недель беременности. Головное предлежание. Гемодинамически значимых нарушений маточно-плацентарного и плодового кровотока не выявлено.

    4) 30.03.18 г. заключение: Размеры плода в пределах индивидуальных колебаний для 38,3 недель беременности. Головное предлежание. Петля пуповины в проекции шеи плода. Нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока на момент исследования не выявлено

    е) течение беременности с момента поступления до момента курации: без особенностей. За время беременности прибавила - 18 кг.
    Пациентка обратилась в ГБУЗ СК «СККПЦ №1» 11.04.18г. с жалобами на болезненные схваткообразные боли в животе. Околоплодные воды не отходили. Шевеления плода ощущает хорошо.

    е) течение беременности с момента поступления до момента курации: поступила в перинатальный центр 11.04.2018г. 1:50:00.

    Гриппом, ОРЗ во время беременности не болела, повышений температуры не было. Кровотечений не было.
    10. Анализ данных анамнеза: не отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Течение беременности без особенностей. Последнее УЗИ 30.03.18 г. -Беременность 38.3 недель. Головное предлежание плода. Нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока нет.

    III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
    А. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
    1. Общее состояние удовлетворительное.

    Сознание ясное.

    Положение активное.

    Телосложение правильное,

    Конституциальный тип-гиперстенический

    Росто-весовые показатели : Рост 170 см, вес 88.1 кг.,

    Температура тела 36,8˚С.

    Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные, эластичные, тургор в норме. Пигментации, высыпаний нет.

    Оволосение по женскому типу.

    Лимфатические узлы (шейные, подключичные,локтевые,паховые,подмышечные,бедренные,подколеные) не увеличены, подвижны, безболезненные, мягкой консистенции)

    Щитовидная железа пальпируется - безболезненная, мягкой консистенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.

    Отеки отсутствуют
    2. Органы кровообращения.

    Осмотр и пальпация: Деформаций и дефигураций в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, не резистентный, ширина 1 см2. Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 75 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.

    Перкуссия сердца: перкуторные границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах возрастной нормы.

    Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. АД=120/75 мм.рт.ст.

    I точка: область верхушечного толчка (митральный клапан)- слышно два тона, лучше 1ый.Оба тона несколько ясные, ритмичные, шумов нет.

    II точка: 2ое межреберье справа у грудины (клапан аорты)- слышно два тона, лучше 2ой.Оба тона несколько ясные, ритмичные, шумов нет.

    III точка: 2ое межреберье слева у грудины (клапан легочной артерии)- слышно два тона, лучше 2ой. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

    IV точка: у основания грудины (трехстворчатый клапан) - слышно два тона, лучше 1ый. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

    V точка Боткина-Эрба слева от грудины 3е межреберье (митральный и аортальный клапаны) – слышно два тона, ясные, ритмичные, шумов нет.
    3. Органы дыхания: дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Осиплости голоса, болезненности при ощупывании области гортани не отмечается. Одышка не наблюдается.

    Грудная клетка правильной формы, без деформаций. Эпигастральный угол соответствует нормостенической форме грудной клетки и равен 90 градусов. Ширина межреберных промежутков составляет 1,5 см. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Преобладает грудной тип дыхания. Ритм дыхания правильный. Частота дыхания 16 в минуту.

    При пальпации грудной клетки болезненных участков не выявлено. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

    При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
    При топографической перкуссии:

    Верхняя граница


    Правое легкое

    Левое легкое

    Высота стояния верхушек спереди

    4 см

    4 см

    Высота стояния верхушек сзади

    На уровне VII шейного позвонка.

    На уровне VII шейного позвонка

    Поля Кренинга

    7 см

    7 см

    Нижняя граница (по линиям)







    Окологрудинная

    VI межреберье


    IV межреберье


    среднеключичная

    VI межреберье

    VI межреберье

    передняя подмышечная

    VII межреберье

    VII межреберье

    средняя подмышечная

    VIII межреберье

    VIII межреберье

    задняя подмышечная

    IX межреберье

    IX межреберье


    Лопаточная

    X межреберье

    X межреберье

    околопозвоночная

    Остистый отросток XI грудного позвонка

    Остистый отросток XI грудного позвонка

    Активная подвижность (экскурсия) нижнего края







    среднеключичная

    5 см




    средняя подмышечная

    7 см

    7 см

    Лопаточная

    5 см

    5 см

    Аускультация легких: над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

    4. Органы пищеварения. Язык влажный, чистый. Сосочки сохранены. Трещин и язв на языке нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Слизистая оболочка глотки розовая, не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

    Живот увеличен за счёт беременной матки, соответствует сроку беременности, послеоперационных рубцов нет. Пупок увеличен, сглажен. Деформаций и выпячиваний нет. Живот участвует в акте дыхания.

    При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, расхождение мышц нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Жидкость в брюшной полости не определяется.

    Глубокая пальпация органов брюшной полости : желудок без особенностей, пальпация толстого кишечника затруднена вследствие увеличения матки. Печень и селезенка не пальпируются .

    Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено

    5. Органы мочевыделения: Припухлости и покраснения в области почек не определяются. Почки не пальпируются. Болезненности при поколачивании в области почек нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация надлобковой области безболезненна. В области верхних и нижних мочеточниковых точек болезненности нет. Задержки или недержания мочи нет.
    6. Нервная система и органы чувств.

    Общий психический статус. Сознание ясное. Общее состояние удовлетворительное. Ориентировка в месте, времени, собственной личности сохранена (точно описывает свое местоположение, знает какой сегодня день, время суток, знает кто она сама). Контактирует с врачом и окружающими охотно. На вопросы отвечает полно. По поведению галлюцинации не прослеживаются. К своему состоянию относится адекватно. Память на недавние и давно прошедшие события сохранена. Усиления или ослабления внимания не наблюдается. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Слух сохранён, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена.


    Б. Специальное Акушерское Исследование.
    1. Осмотр Схватки 1-2 за 10 минут, по 30 секунд умеренной силы.

    Живот округлой формы, увеличен за счет беременной матки. При пальпации мягкий и безболезненный , полосы беременности слабо выражены(присутствуют на боковых поверхностях живота).

    Молочные железы правильной формы, увеличены в объеме, мягкие , соски увеличены, пигментированы. При пальпации молочной железы выявляется дольчатая структура молочных желез, участки уплотнения отсутствуют , соски подвижны , не втянутые. При надавливании на сосок и околососковый кружок на поверхности появляются капли молозива в малом количестве

    Крестцовый ромб(Михаэлиса)- равен 9-11 см.
    2. Измерения

    Окружность живота=99 см.

    - Высота стояния дна матки 36 см.

    - Индекс Соловьева 14 см.

    - Длина овоида 27,5 см, прямой размер головки 13см.

    - Предполагаемая масса плода:

    - по Джонсону М = (ВДМ - 11) х 155 = 3865,

    - по Жорданиа М = окр.живота в см х ВДМ = 3500,

    - по Ланковицу М = (ВДМ + окр.живота + рост в см+ масса, кг) х10 = 3667 г.
    3. Пельвиометрия:

    Distantia spinarum - 23 см (N-25-26 см)

    Distantia cristarum - 26 см(N-28-29 см)

    Distantia trohanterica - 30 см(N-31-32 см)

    Conjugata externa - 20 см(N-20-21 см)

    Conjugata diagonalis -20-9= 11 см(N-11 см)

    Поперечный размер выхода малого таза 8,5 см

    Прямой размер-10,5 см

    4. Пальпация Пальпацию живота беременной производят по определённому плану, последовательно применяя 4 приёма. Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к её лицу.
    Первый приём: ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы рук сближают и осторожным движением вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом определяют часть плода, располагающуюся в дне матки, чаще это тазовый конец плода. Тазовый конец – крупная, но менее плотная и округлая часть, чем головка.
    Второй приём: определяют спинку и мелкие части плода: по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой руками. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращённую туда часть плода. Затем та же манипуляция проводится левой рукой по правой половине матки. По расположению спинки и мелких частей судят о позиции и о её виде. Второй приём позволяет определить тонус матки и её возбудимость. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента располагается на передней стенке, если сходятся то на задней.
    Третий приём: служит для определения предлежащей части плода. Одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а четыре других пальца на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленно пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде круглой плотной части. При тазовом предлежании прощупывается объёмистая мягковатая часть, не имеющая чёткой округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется, Третьим приёмом можно определить подвижность головки. Короткими лёгкими толчками стараются сдвинуть её справа налево, и, наоборот; при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки, что особенно хорошо бывает выражено у повторнородящих. Чем выше головка над входом в малый таз, тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей головке судят о прижатии головки к входу в таз.
    Четвёртый приём: является дополнением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень её стояния. Исследующий

    встаёт справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и определяют предлежащую часть и высоту её стояния. Данный приём позволяет выявить, находится ли головка над входом в малый таз или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом; если головка значительно опустилась в полость таза, прощупывается только её основание. Также успешно определяется высота стояния предлежащего тазового конца плода. При помощи четвёртого приёма можно определить также величину головки, плотность её костей и постепенное опускание головки в таз во время родов.

    При исследовании данной пациентки установлено продольное расположение плода, головное предлежание. Первая позиция, передний вид. Головка находится над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 148 удара в минуту.
    5. Аускультация: сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 148 удара в мин, выслушивается слева на уровне пупка.
    6. Родовая деятельность: Схватки начались 10.04.18г. в 07:00. Околоплодные воды отошли 10.04.2018г. в 23:30. Схватки по 60 секунд, через 2-3 минуты, умеренной силы и болезненности. 3-4 схватки за 10 минут. Вне схватки матка расслабляется полностью. Локальной болезненности нет.
    7. Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу. Промежность не изменена. Выделения из половых путей слизистые, умеренные. Уретра и парауретральные ходы не изменены.
    8. Данные влагалищного исследования: слизистая влагалища бледно-розовая, складчатая. Влагалище нерожавшей. Шейка матки длиной до 1,5 см, размягчена частично, расположена по оси таза. Цервикальный канал пропускает 2п/п. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть - головка, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достижим. Крестцовая впадина выражена хорошо, высота лона-6см, лонный угол острый. Костный деформаций и экзостозов в малом тазу нет. Емкость таза уменьшена за счет поперечного сужения таза
      1   2   3


    написать администратору сайта