Главная страница
Навигация по странице:

  • Преподаватель : (должность, ФИО преподавателя) ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО пациента(ки): Иванов Иван Иванович Дата рождения/возраст

  • Дата поступления: 28.02.2016 г. Дата курации: 01.03.2016 г. -16.03.2016 г. Диагноз при поступлении в стационар

  • Сопутствующие заболевания: Поливалентная аллергия. Хронический риносинусит. Вегетососуди- стая дистония по смешанному типу. Куратор

  • I этап диагностического поиска ). • Непосредственное исследование больного

  • II этап диагностического поиска ). •Лабораторно-инструментальное исследование

  • III этап диагностического поиска

  • СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Паспортная часть

  • Сигнальная информация о пациенте

  • История настоящего заболевания Anamnesis morbi

  • Анамнез жизни Anamnesis vitae

  • Семейный анамнез и наследственность

  • I этап диагностического поиска

  • Министерство здравоохранения Российской Федерации Госудаственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального


    Скачать 1.45 Mb.
    НазваниеМинистерство здравоохранения Российской Федерации Госудаственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
    Дата02.08.2019
    Размер1.45 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаshema__istor_bolezni_v_2016.pdf
    ТипДокументы
    #57918
    страница1 из 4

    Подборка по базе: послание президента российской федерации.docx, Правовое регулирование социального обслуживания лиц пожилого воз, МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.docx, Министерство образования и науки Российской Федерации Федерально, МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.docx, Министерство образования и науки Российской Федерации.docx, Проблема введения накопительных элементов в пенсионную систему Р, Министерство здравоохранения Российской Федерации государственн, Земельный кодекс Российской Федерации от 25 октября 2001 г. N 13, Министерство образования и науки Российской Федерации.docx.
      1   2   3   4

    Министерство здравоохранения Российской Федерации
    Госудаственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
    образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.
    Н.И. Пирогова»
    Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней
    педиатрического факультета
    Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н., главный кардиолог ЮВАО г. Москвы
    Федулаев Юрий Николаевич
    (должность, ФИО преподавателя)
    Преподаватель:
    (должность, ФИО преподавателя)
    ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
    ФИО пациента(ки):
    Иванов Иван Иванович
    Дата рождения/возраст:
    01.01.1990 г./26л.
    Дата поступления:
    28.02.2016 г.
    Дата курации:
    01.03.2016 г. -16.03.2016 г.
    Диагноз при поступлении в стационар:
    Внебольничная пневмония.
    Клинический диагноз:
    Основное
    заболевание:
    Внебольничная правосторонняя нижнедолевая плевропневмония.
    Осложнение
    основного заболевания:
    Интоксикационный синдром. Дыхательная недостаточность I ст.
    Сопутствующие
    заболевания:
    Поливалентная аллергия. Хронический риносинусит. Вегетососуди-
    стая дистония по смешанному типу.
    Куратор: студент(ка)
    _______
    курса
    курс
    _____ «____»
    группы
    _____________________________
    факультета
    № группы
    название факультета
    _______________________________________________________________
    Фамилия, имя, отчество студента.
    Проверил
    «_____» __________ 20____г.
    __________________ ______________ /___________________/
    (дата проверки истории болезни)
    (отметка о зачете)
    (подпись)
    (ФИО преподавателя)
    г. Москва,
    20__г.

    2
    Схема истории болезни по дисциплинам
    «Факультетская терапия» и «Профессиональные болезни»
    (Внутренние болезни: руководство к практ. занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие/ [А.А, Абра-
    мова и др.]; под ред. профессора В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -640с.: ил.)
    Вам предстоит впервые в жизни всесторонне обследовать больного, провести диагно- стический поиск и поставить развернутый клинический диагноз. Кроме того, вам необхо- димо обосновать поставленный диагноз и назначить необходимое лечение, а также опре- делить прогноз. Все это должно быть описано в истории болезни, развернутый (полный) вариант которой вы также напишете впервые.
    До того, как вы начнете работать с больным и писать историю болезни, позвольте напомнить вам ряд общих положений, которые сделают вашу работу более осмысленной и целенаправленной.
    Прежде всего, вы должны знать, что правильное распознавание болезни - диагностика
    - основывается на ряде фактов, которыми располагает врач. Эти факты объясняют откло- нения от нормального строения и функции органов и систем, которые появляются в орга- низме человека в результате заболевания (которое вы и должны распознать).
    Информацию о всех этих изменениях можно получить из трех источников.
    Беседа с больным (иначе говоря, «интервью» с больным). Во время беседы с боль- ным выясняются жалобы, наследственность, анамнез жизни, анамнез болезни (это со- ставляет I этап диагностического поиска).
    Непосредственное исследование больного: осмотр, пальпация, перкуссия и аускуль- тация (II этап диагностического поиска).
    Лабораторно-инструментальное исследование, включающее так называемые рутин- ные методы (исследования, проводимые всем больным без исключения, например, об- щий анализ крови и мочи), и исследования, проводимые по специальным показаниям, исходя из особенностей клинической картины у конкретного больного (например, брон- хография, компьютерная томография (КТ) и др.). Лабораторно-инструментальное исследо- вание составляет III этап диагностического поиска.
    Во время сбора информации постепенно возникают диагностические предположения, однако развернутый клинический диагноз формулируется после сбора всей информации о больном (включая дополнительные исследования III этапа диагностического поиска).
    Это значит, что каждый источник информации необходим для построения диагностиче- ской концепции. Все эти сведения заносятся в историю болезни, которая становится, та- ким образом, «хранилищем» информации о больном. Кроме этого, в историю болезни вносится информация о течении заболевания, проводимом лечении, исходе болезни.

    3
    СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
    Паспортная часть
    1. Фамилия, имя, отчество пациента
    2. Пол пациента
    3. Дата рождения/возраст (лет)
    4. Семейное положение
    5. Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время
    6. Адрес регистрации (постоянного места жительства)
    7. Дата и время поступления в стационар
    8. Период курации (с ____ - по _____)
    9. Страховой полис (серия, номер, кем и когда выдан)
    10. Кем направлен: наименование учреждения, направившего пациента (например: амбула- торно-поликлиническое учреждение (Городская поликлиника) №135 Департамента здра- воохранения города Москвы или кем и как доставлен (например «самотек» или служба
    «скорой медицинской помощи», № подстанции, № наряда)
    11. Диагноз направившего учреждения
    Сигнальная информация о пациенте:
    1. Непереносимость лекарственных препаратов (название лекарственного препарата или класса/группы лекарственного препарата, побочная реакция)
    2. Группа крови, резус-фактор, kell-фактор
    …Нельзя быть уверенным в отсут-
    ствии симптомов и признаков,
    если их специально не выяснять и не
    искать…
    Поль Д. Уайт
    Жалобы больного
    При поступлении:
    На момент курации:
    Этот раздел истории болезни считается важным звеном I этапа диагностического поиска. В ряде случаев он может быть таким точным (например, у больного есть жалобы, патогномоничные для определенного заболевания), что врачу сразу становится понятен алгоритм диагностических мероприятий, необходимых для подтверждения предполагаемого диагноза. С другой стороны, при выяснении жалоб больного может возникнуть мысль о наличии целого ряда сходных болез- ней либо о поражении определенного органа или системы организма.
    На момент поступления в стационар необходимо дать детальную характеристику жалоб боль- ного. При этом следует помнить, что расспрос больного следует вести направленно: куратор не должен идти «на поводу» у больного, необходимо задавать конкретные вопросы (без ненужных подсказок). Каждая жалоба должна выясняться полностью (например, если больной жалуется на боли в эпигастрии, то следует выяснить их длительность, связь с приемом пищи и ее характером, чем боли купируются, их периодичность в течение суток, связь с другими симптомами). Жалобы следует детализировать до их логического конца, не ограничиваясь краткой информацией боль- ного его ощущениях. Ряд жалоб может свидетельствовать об осложнениях основного заболева- ния, тяжести течения и фазе заболевания (обострение, ремиссия). Не следует перегружать исто- рию заболевания перечислением отсутствующих жалоб (например, аппетит нормальный, кашля нет и др.).
    История настоящего заболевания
    Anamnesis morbi
    Этот раздел можно считать самым существенным в истории болезни, так как квалифициро- ванно проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов, а

    4 затем логичное изложение материала, свободное от ненужной детализации или краткости, - это залог грамотной и точной диагностики.
    История настоящего заболевания описывается с момента появления первых симптомов (дебют болезни). Следует особенно подчеркнуть, что анамнез болезни - это отнюдь не хронологическое перечисление посещений врача поликлиники либо стационарного лечения.
    Главное в данном разделе - отразить динамику развития болезни от ее начальных проявлений до появления типичных клинических симптомов и синдромов, присоединение осложнений, ча- стоты и длительности периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптоматики в процессе лекарственной или немедикаментозной терапии (физиопроцедуры, санаторное лече- ние, массаж, лечебная физкультура), влияние на развитие и течение болезни условий труда и быта, характера питания, вредных привычек.
    В процессе работы куратор должен тщательно изучить медицинскую документацию больного
    (выписки, справки, эпикризы), позволяющую конкретизировать полученную информацию (нали- чие шумов в сердце, гепатомегалия, асцит и т. д.); оценить изменения, выявленные при лабора- торно-инструментальном исследовании [анемия, ускорение скорости оседания эритроцитов
    (СОЭ)], обратить внимание на эффект терапии (положительная динамика или ее отсутствие), дозы и комбинации ряда фармакологических препаратов (глюкокортикоиды, антигипертензивные средства и т. д.).
    При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме («стереотипно»), можно не перечислять аналогичную симптоматику по несколько раз, а описать типичную картину, затем от- метить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весенне-осенний период, еже- годно и т. п.).
    В ряде случаев в анамнезе настоящего заболевания есть данные, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию [велоэргометрия, коронароангиография, эхокар-диография (ЭхоКГ) и т. п.], такие факты куратор должен выделить особо. Следует также от- разить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности).
    Раздел завершается подробным описанием последнего обострения (причины, симптоматика, данные обследования, лечебные мероприятия и их результат), а также при каких условиях паци- ент попал в стационар (Например: «в связи с ухудшением состояния, нарастанием вышеописан-
    ных жалоб, самостоятельно вызвал бригаду службы «скорой медицинской помощи». Осмотрен,
    заподозрен диагноз «Пневмония», доставлен в приемное отделение №__ Городской клиниче-
    ской больницы № ___ Департамента здравоохранения города Москвы. Обследован, госпитали-
    зирован в _______ отделение с предварительным диагнозом «Хронический бронхит, обостре-
    ние».»).
    После анамнеза настоящего заболевания куратор при наличии больничного листа отмечает его номер, кем и когда выдан бюллетень, с какого и по какое число пациент отстранен от труда.
    Анамнез жизни
    Anamnesis vitae
    Этот раздел позволяет определить влияние социальных факторов на развитие и течение забо- левания. Данному разделу истории болезни придавали большое значение еще со времен вели- кого клинициста Г.А. Захарьина и его учеников и последователей - М.П. Кончаловского и В.Н. Ви- ноградова, по мнению которых опрос больных следует начинать с выяснения жалоб, а затем пере- ходить к семейному анамнезу и истории жизни, а анамнез заболевания излагать в конце рас- спроса. Сторонники второй точки зрения (В.Х. Василенко, А.Л. Мясников, Б.С. Шкляр) предлагали излагать анамнез заболевания сразу же после жалоб, так как практикующий врач, по мнению сто- ронников этой точки зрения, собрав жалобы, тут же переходит к сбору анамнеза болезни.
    Мы считаем оптимальным методический подход, предложенный В.Х. Василенко, А.Л. Мясни- ковым и Б.С. Шляром, с расположением в финале беседы с пациентом анамнеза жизни как логи- ческого итога влияния конституции и наследственности, факторов внешней среды, условий и об- раза жизни на дебют, развитие и течение болезни, появление осложнений.
    При выяснении анамнеза жизни уточняются следующие вопросы.

    5
    • Родился ли пациент в срок, каким по счету ребенком, возраст родителей при рождении, ха- рактер вскармливания, когда начал ходить и говорить. Условия жизни в детстве (климат, жилищ- ные условия, питание). Как развивался и учился. Время наступления полового созревания, влия- ние полового созревания на состояние здоровья.
    • Профессиональный анамнез (профмаршрут). Последовательное краткое перечисление в
    хронологическом порядке даты окончания школы с указанием количества закончивших классов
    (9, 10, 11 классов), даты окончания института, или колледжа, или другого учебного учрежде-
    ния, его название, специализация, дату начала профессиональной деятельности, профессий
    больного на протяжении всей его трудовой деятельности (год начала и окончания работы,
    предприятие, профессия) вплоть до поступления в стационар или прекращения работы вслед-
    ствие выхода на пенсию по возрасту или инвалидность. Указывается, какую профессию боль-
    ной считает основной, в какой имеет наивысшую квалификацию. Выясняется и фиксируется
    установка больного на дальнейшую трудовую деятельность: намерен ли он продолжать ра-
    боту в своей профессии или хотел бы ее оставить, на какую работу может перейти с учетом
    имеющихся навыков, образования и т.д. Также необходимо указать контактировал ли паци-
    ент с вредными факторами производственной среды (профессиональными вредностями), и
    если контактировал, то в какие сроки, с чем и как долго; какие реакции, болезни, патологиче-
    ские состояния развились вследствие работы с проф. вредностями, связывает ли пациент
    свое ухудшение состояния с трудовой деятельностью.
    • Служба в армии (для мужчин). Когда был призван на военную службу, в каком звании и в ка- ком роде войск служил, когда был демобилизован, контактировал ли с вредными факторами про- изводственной среды (на службе), например, с горюче-смазочными веществами, ракетным топ-
    ливом и т.п. Если пациент не служил, то по какой причине, какую категорию годности к военной службе имеет.
    • Семейное положение, число членов семьи, бюджет семьи.
    • Жилищно-коммунальные условия (отопление, величина квартиры, освещенность, на каком этаже живет пациент, наличие лифта).
    • Характер питания, соблюдение диеты, указать, в чем состоит диета, отметить специально ограничение соли, жиров, белка, жидкости и др. Прием горячей пищи, напитки (кофе, чай), упо- требление овощей и фруктов.
    • Соблюдение режима труда и отдыха, личная гигиена тела (соблюдает, нет).
    • Инвалидность (группа, причина, с какого года).
    • Вредные привычки: указать пристрастие к алкогольным напиткам (длительность злоупотреб- ления, количество принимаемого алкоголя). Курение (сигареты, папиросы, длительность курения, сколько выкуривает в день). Злоупотребление крепким кофе, чаем.
    • Гинекологический анамнез: указать время начала менструаций, их регулярность, продолжи- тельность менструального цикла, длительность менструации, характер менструального кровотече- ния, болезненность. Указать дату последней менструации. Количество беременностей, их течение и исход (роды, аборты, выкидыши). Климактерический период (особенности течения, когда насту- пил). Постменопауза (с какого времени). Гинекологические заболевания. Гинекологические опе- рации (какие, в каком году). Последний осмотр гинекологом (дата), его результаты.
    • Перенесенные заболевания: необходимо в хронологической последовательности изложить все перенесенные заболевания (с детства по настоящее время), при ряде заболеваний [желтуха, пневмония, туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда (ИМ) и др.] указать длительность и тяжесть заболеваний, сроки пребывания в стационаре, характер лечения, наличие осложнений, не следует просто ограничиваться формальной фразой типа - «в таком-то году перенес пневмонию».
    • Хирургический анамнез. Оперативные вмешательства, травмы.
    • Трансфузионный анамнез. Следует указать, проводились ли больному переливания крови, кровезаменителей, проводилось ли парентеральное введение лекарств в последние 6 мес.
    Нозологии, связанные с основным заболеванием, необходимо указать в разделе анамнез настоящего заболевания (например, ангины и гломерулонефрит, ревматическая лихорадка и мит- ральный порок и т. д.).
    • Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными, жи- вотными; пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге; укусы насекомых или живот-

    6 ных; переливание крови и ее компонентов; травмы; медицинские и косметологические манипуля- ции, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов (инъекции, операции, инва- зивные методы диагностики в т. ч. ЭГДС и др., санация или экстракция зубов, а также маникюр и т.п.).
    • Аллергологический анамнез: указать наличие (отсутствие) непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. При наличии реакций описать их характер
    (дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, отек Квинке и т. п.).

    Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжи- тельность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год.
    Семейный анамнез и наследственность
    Благодаря этому разделу может возникнуть предположение, что данное заболевание - наслед- ственное (или врожденное). Последовательно, в виде схемы, излагаются состояние здоровья и возраст родственников больного, в случае смерти - возраст и причина смерти.
    Не всегда известно, от какого заболевания умерли родственники, в этих ситуациях можно огра- ничиться записью «от заболевания сердца» и т. п. Особенно важно отметить наличие в семье ише- мической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), нарушений мозгового кровооб- ращения, онкологических, психических, венерических заболеваний; заболеваний крови, обмена веществ, болезней суставов, эндокринных заболеваний, туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
    Отмечают состояние здоровья (и случаи смерти) всех близких родственников: деда и бабки со стороны отца; деда и бабки со стороны матери. Отца, матери, братьев и сестер. Отмечают также состояние здоровья мужа (жены), детей.
    I этап диагностического поиска
    Таким образом, из беседы с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития бо- лезни, особенности ее течения, влияние проводившегося лечения. Часть сведений можно полу- чить от родственников больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто некоторые симптомы кажутся больному главными, тогда как для поста- новки диагноза важно обратить внимание на совсем иные. В связи с этим необходимо выявлять диагностически значимую информацию, полученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать следующие выводы:
     выявленные жалобы и течение болезни типичны и полностью соответствуют таковым при какой-то определенной нозологической форме; иначе говоря, после I этапа диагностического по- иска диагностическая концепция становится вполне определенной и на II и III этапах ее надо лишь подтвердить, а также детализировать отдельные проявления болезни;
     описанные больным симптомы встречаются при ряде болезней, в связи с чем после I этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг болезней, в который входит заболевание данного пациента (речь идет о так называемом методе дифференциальной диагностики, о чем более подробно с приведением конкретных ситуаций будет сказано позже). Диагноз в данном случае может быть поставлен лишь после получения информации на последующих этапах диагно- стического поиска;
     жалобы больного и данные анамнеза не характерны ни для какого определенного заболе- вания. Это так называемые общие симптомы (слабость, утомляемость, потеря массы тела, субфеб- рилитет и др.). При такой ситуации сделать какие-либо заключения после I этапа невозможно и необходимо продолжить диагностический поиск.
      1   2   3   4


    написать администратору сайта