Главная страница
Навигация по странице:

  • ВОПРОСЫ: 1.Как можно объяснить внезапное наступление ухудшения состояния больного

  • 2.Укажите перечень срочных лечебных мероприятий

  • 3. Назовите дозы лечебных препаратов и пути их введения

  • 4. Прогноз при данном осложнении

  • 5. Назовите современные методы профилактики предполагаемой Вами патологии

  • Задача № 2 Пациент Г, 32 года

  • ВОПРОСЫ: 1.Ваш предположительный диагноз

  • 2. Тактика врача при предполагаемой Вами патологии

  • 3. Назовите лечебные препараты и их дозы

  • 4. Укажите показания к оперативному и консервативному методам лечения

  • 5. Назовите возможное осложнения предполагаемой Вами патологии у данного больного

  • ВОПРОСЫ :1.

  • Обследование внепеченочных желчных протоков имеет огромное значение, таким образом мы можем установить наличие или отсутствие конкрементов и стриктур в просвете протоков и БДС. 4.

  • Задача № 4. В хирургическое отделение

  • ВОПРОСЫ: 1

  • Наличие перемежающейся хромоты; Чувствительость к низким температурам; Онемение; Парестезии пораженной конечности;

  • Усталость пораженной конечности. 3

  • Нарушение чувствительности; Отсутствие пульсации дистальнее места закупорки. 4.

  • Закупорка сосуда, сужение просвета, образование тромба. 5

  • бужирование

  • Задачи Хирургии. Задача 1


    Скачать 1.4 Mb.
    НазваниеЗадача 1
    АнкорЗадачи Хирургии
    Дата28.06.2020
    Размер1.4 Mb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаiga_khir.docx
    ТипЗадача
    #61734
    страница1 из 20

    Подборка по базе: Дополнительная задача 3.docx, 3 задача.doc, Гидравлические машины задача №1.docx, Задача 1 - Задача 3.docx, трудове право задача.docx, проценты 19 задача.ppt, Арбитражное Т4 задача 5.docx, c++ задача.docx, c++ задача.docx
      1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20

    Задача № 1

    Пациент М., 72 года, находится на стационарном лечении в хирургическом стационаре. Двое суток назад перенес оперативное вмешательство по поводу острого гангренозного аппендицита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Трудность ведения пациента связана с интубацией трахеи со второй попытки, ИМТ составляет 32 кг/м2.

    После резкого подъема с постели внезапно появилась одышка, чувство стеснения и боли в области грудной клетки. В связи с этим экстренно вызван дежурный хирург и реаниматолог. При осмотре отмечается отсутствие сознания, расширение зрачков, выраженный цианоз верхней половины туловища, резкое набухание шейных вен. Пульс прощупывается только на сонных артериях и составляет 115 в минуту.

    ВОПРОСЫ:

    1.Как можно объяснить внезапное наступление ухудшения состояния больного?

    Это состояние связано с развитие ТЭЛА после перенесенной аппендэктомии (острый гангренозный аппедицит) , у пациента имеются факторы риск способствующие развитию ТЭЛА (ФР – оперативное вмешательсто, пожилой возраст, ожирение 1 степени ( ИМТ 32 кг/м2) . Оперативное вмешательство активирует триаду Вирхова : повреждение эндотелия сосудов, замедление кровотока, активация коагуляционного гемостаза( гиперкоагуляция), а также при ожирение наблюдается дефицит факторов фибринолиза.

    2.Укажите перечень срочных лечебных мероприятий?

    1.Оксигенотерапия при сатурации менее 95%

    2. Немедленная антикоагулянтная терапия

    3.Проведение системной тромболитическая терапия

    4.Коррекция системной гипотонии для предупреждения прогрессирования правожелудочковой недостаточности .

    5. Коррекция острой правожелудочковой недостаточности

    6.Ограичение инфузионной программы до 500 мл коллоидного растворов

    7.При наличии противопоказаний к ТЛТ или при неэффективности ТЛТ – хирургическая эмболэктомия, чрескожная катетерная эмболэктомия.

    3. Назовите дозы лечебных препаратов и пути их введения?

    1.Антикоагулянтная терапия ( НФГ- 5000 МЕ в/в, болюсно, затем 1-1,4 ЕД/ч внутривенно, капельно, далее 5000 ЕД/ч 4 раза в день п/к – длительность гепаринотерапии 5-10 дней, под контролем АЧТВ, также можно использовать НМГ – эноксипарин натрия 1мг/кг массы тела каждые 12 часов, последующем можно перейти на оральные антикоагулянты : варфарин( антагонисты витамина К) - 2,5-5 мг/сутки однократно под контролем протромбиного времени и МНО или ривароксабан (ингибиторы Ха-фактора)- 2,5 мг /сутки )

    2.Тромболитическая терапия - Урокиназа в/в 3 млн МЕ за 2 ч, в др случаях 4400 МЕ/кг за 15—20 мин с переходом на введение 4400 МЕ/кг в 1 ч в течение 12—24 ч , Стрептокиназа в дозе 250 тыс. МЕ в виде нагрузочной дозы внутривенно капельно в течение 30 мин, затем инфузия со скоростью 100 тыс. МЕ/ч на протяжении 12–24 ч. , Алтеплаза в/в 10 мг в течение 1—2 мин, затем инфузия 90 мг в течение 2 ч

    3.Коррекция системной гипотонии для предупреждения прогрессирования правожелудочковой недостаточностиадреналин гидрохлорид или норадреналин - 0,5-1 мг в/в , в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия под контролем АД.

    4.Коррекция острой правожелудочковй недостаточности допамин в/в, в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия со скоростью 1,5 – 5 мкг/кг/мин под контролем АД, добутамин – в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия со скоростью 2,5 мкг/кг/мин под контролем АД, левосимендан – в/в инфузия 0,05 – 0,2 мкг/кг/мин , 24 ч.

    4. Прогноз при данном осложнении?

    Прогноз раннего (внутрибольничного или 30 дневного ) летального исхода зависит от степени риска, при наличии признаков шока и гипотензии – высокий риск, при наличии признаков дисфункции ПЖ- умеренный риск, при отсутствии этих признаков – низкий риск).

    Для оценки прогноза также используется шкала PESI ,которая делит пациентов на 5 групп риска:


    5. Назовите современные методы профилактики предполагаемой Вами патологии?

    1.Антитромбатическая профилактика – НФГ – 5000 ЕД 1 раза в день , НМГ (эноксапарин натрия - 5000 ЕД 1 раз в день – за 12 часов до операции и с первых суток послеоперационного периода , затем НФГ – 5000 ЕД 3 раза в сутки п/к или фондапаринукс натрия 2,5 мг 1 раз в сутки п/к, через 6-24 часа после операции в течении 7-10 сут( при необходимости наличии ФР до 30 дней)

    2. Механические способы в дополнении к медикаментозной – эластичные чулки, эластическое бинтование нижних конечностей, перемежающаяся пневмотическая компрессия нижних конечностей , венозный насос для стопы.

    Задача № 2

    Пациент Г, 32 года, в течение последних 10 лет страдает митральным стенозом. По этому поводу многократно находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении, которое давало временное улучшение. От оперативного лечения по поводу митрального стеноза отказался несмотря на прогрессирующую сердечную недостаточность.

    Пациент доставлен а приемный покой бригадой скорой помощи. Из анамнеза известно, что около одного часа назад почувствовал внезапные сильнейшие боли в обеих нижних конечностях и боли в нижних отделах живота. При поступлении в приемное отделение пациент находится в тяжелом состоянии, стонет от болей. При осмотре дежурным хирургом живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в надлонной области. Отмечается мраморность кожных покровов в области обеих нижних конечностей. Движения в коленных и тазобедренных суставах резко ограничены, отеков нет. Пульс на бедренных и подколенных артериях не определяется. Температура тела 37ºС. АД=90/40 мм рт. ст.

    ВОПРОСЫ:

    1.Ваш предположительный диагноз?

    Острая тромбоэмболия артерий нижних конечностей на уровне бифуркации брюшной аорты, массивная тромбоэмболия

    Сопутствующие заболевания: митральный стеноз с прогрессирующей сердечной недостаточностью.

    2. Тактика врача при предполагаемой Вами патологии?

    1. Введение обезболивающих и спазмолитических препаратов

    2. Введение антикоагулянтов, антиагрегантов , фибринолитические и тромболитические препараты препаратов

    3. Транспортная иммобилизация конечности стандартными шинами

    4. Обкладывание конечности пузырями со льдом.

    5. Экстренная госпитализация в специализированное сосудистое, хирургическое отделение

    3. Назовите лечебные препараты и их дозы?

    1)Обезболивающие и спазмолитические препараты ( папаверин в/в или в/м 2% - 2-4 мл, дротаверина гидрохлорида(нош-па)- в/м 2% - 2 мл , анальгин – в/м 2 мл , баралгин- 5 мл в/м, кеторол -3%- 1мл в/м, при неэффективности – промедол или морфин 1% -1-2мл)

    2)Антикоагулянты( НФГ- 5000 МЕ в/в, болюсно, затем 1-1,4 ЕД/ч внутривенно, капельно, далее 5000 ЕД/ч 4 раза в день п/к – длительность гепаринотерапии 5-10 дней, под контролем АЧТВ, также можно использовать НМГ – эноксипарин натрия 1мг/кг массы тела каждые 12 часов, последующем можно перейти на оральные антикоагулянты : варфарин( антагонисты витамина К) - 2,5-5 мг/сутки однократно под контролем протромбиного времени и МНО или ривароксабан (ингибиторы Ха-фактора)- 2,5 мг /сутки )

    3)Антиагреганты ( ацетилсалициловая кислота – 75-375 мг в сутки, клопидогрель 75 мг в сутки, дипиридамол( курантил) – 75 мг в сутки)

    4)Тромболитическая терапия (фибринолитические препараты) - ( Фибринолизин - 60-70 тысяч ЕД в 300-400 мл изотонического раствора хлорида натрия, Урокиназа в/в 3 млн МЕ за 2 ч, в др случаях 4400 МЕ/кг за 15—20 мин с переходом на введение 4400 МЕ/кг в 1 ч в течение 12—24 ч , Стрептокиназа в дозе 250 тыс. МЕ в виде нагрузочной дозы внутривенно капельно в течение 30 мин, затем инфузия со скоростью 100 тыс. МЕ/ч на протяжении 12–24 ч., Алтеплаза в/в 10 мг в течение 1—2 мин, затем инфузия 90 мг в течение 2 ч)

    4. Укажите показания к оперативному и консервативному методам лечения?

    Показания консервативной терапии ( медикаментозное лечение в качестве самостоятельного метода малоэффективно):

    - в ранней стадии заболевания до 2-4 часов

    -предоперационная подготовка

    -послеоперационное введение

    -при эмболии мелких артерий (голени ,предплечья) при неэффективности применяют хирургическое лечение;

    -при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (абсолютные- агональное состояние, тотальная ишемическая контрактура конечности, крайне тяжелое общее состояние больного; относительные – острый инфаркт миокарда или инсульт ,опухоли не подлежащие операции, и легкая ишемия без признаков прогрессирования)

    Показания к оперативным методам - во всех случаях, при отсутствии противопоказаний, целесообразно экстренное оперативное лечение – эмболэктомия в первые 6 часов;

    5. Назовите возможное осложнения предполагаемой Вами патологии у данного больного?

    1) Острая ишемия конечностей;

    2)Венозная гангрена нижних конечностей

    3)Сепсис

    4)ТЭЛА
    Задача № 3

    Пациентка Л, 66 лет, поступает в хирургический стационар с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье, иррадиирующие в спину. После появления болей в животе отмечала тошноту, четыре раза была рвота. Болеет в течении трех суток, отмечает ухудшение состояния к моменту поступления. При осмотре отмечается умеренное вздутие живота, при пальпации болезненность и резистентность брюшной стенки в эпигастрии и правом подреберье. Положительны симптомы Кера, Керте, Ортнера, Мерфи. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. В области правого подреберья пальпируется болезненное опухолевидное образование. Температура 37,9 С0. В анализах крови отмечается лейкоцитоз 13×109/л. При УЗ-исследовнии отмечены признаки деструкции желчного пузыря, увеличения и гипоэхогенности поджелудочной железы. Принято решение о проведении операции.

    После выполнения холецистэктомии отмечено выбухание в области сальниковой сумки. В области желудочно-ободочной связки, корня mesocolon отмечены пятна стеатонекроза. В брюшной полости имеется небольшое количество жидкости геморрагического характера.

    ВОПРОСЫ:

    1. Какой диагноз должен быть поставлен до операции? Холецистопанкреатит.

    2. Правильно ли выбрана хирургическая тактика? Да.

    3. Какое значение в данном случае имеет обследование внепеченочных желчных протоков как до, так и во время операции? Обследование внепеченочных желчных протоков имеет огромное значение, таким образом мы можем установить наличие или отсутствие конкрементов и стриктур в просвете протоков и БДС.

    4. Назовите локальные осложнения при данной патологии?

    • Прободение стенки ЖП;

    • Холангит;

    • Эмпиема ЖП;

    • Холестаз;

    • Забрюшинная флегмона;

    • Псевдокиста;

    • Аррозивное кровотечение;

    • Панкреонекроз;

    • Дуоденит, еюнит;

    • Асцит;

    • Пузырно-кишечные свищи.

    5. Какие лечебные мероприятия должны быть осуществлены при ферментативном перитоните?

    • Лапароскопическая санация БП;

    • Дренирование БП;

    • Ретроперитонеальный лаваж;

    • Антибиотикотерапия;

    • Холецистэктомия.

    Задача № 4.

    В хирургическое отделение поступил больной 58 лет с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Жалобы при поступлении на боли в левой голени, возникающие при ходьбе через каждые 50-60 метров, быструю утомляемость ног и повышенную чувствительность к холоду, больше выраженную слева. При поступлении на заднеберцовой и тыльных артериях стопы пульс не определяется.

    Через несколько дней после госпитализации ночью у больного появились и начали нарастать боли в левой голени и стопе, чувство онемения и похолодания левой нижней конечности. Опускание ноги с кровати на некоторое время притупляло боль, но потом она вновь усиливалась. Прием анальгина внутрь лишь кратковременно уменьшал болевые ощущения. Больной провел бессонную ночь. К врачу не обращался. Во время утреннего обхода лечащий врач, осмотрев больного, установил, что левая нога выше коленного сустава бледная, холодная на ощупь. Движения в суставах сохранены. Болевая и тактильная чувствительности несколько снижены, глубокая сохранена. Пальпация мышц голени безболезненна.

    ВОПРОСЫ:

    1.Как можно объяснить внезапно наступившее ухудшение состояния больного? После госпиталиации физическая активность пациента значительно снизилась, что привело к застою, в следствии которого наступило ухудшение состояния больного.

    2.Какие признаки указывают на развитие острой артериальной недостаточности?

    • Наличие перемежающейся хромоты;

    • Чувствительость к низким температурам;

    • Онемение;

    • Парестезии пораженной конечности;

    • Усталость пораженной конечности.

    3.На основании каких данных можно судить об остром нарушении артериального кровообращения?

    • Боль в конечности в покое, чаще в ночное время;

    • Бледность кожных покровов;

    • Трофические нарушения;

    • Холодная конечность;

    • Нарушение чувствительности;

    • Отсутствие пульсации дистальнее места закупорки.

    4.Если в данном случае нарушение артериального кровообращения, то какой именно характер нарушения можно предположить в данном наблюдении? Закупорка сосуда, сужение просвета, образование тромба.

    5.Какой должна быть тактика хирурга у данного больного?

    Эндоваскулярные вмешательства:

    • в настоящее время широко используют бужирование стенозированных (окклюзированных) артерий и баллонную ангиопластику. Методика заключается в чрескожном пункционном введении внутрь поражённой артерии двухпросветного баллонного катетера Грюнцига и раздувании баллона внутри просвета поражённой артерии. Это приводит к увеличению просвета посредством разрыва интимы, «запрессовывания» атеросклеротической бляшки и растягивания сосудистой стенки. Метод успешен при стенозах и даже при окклюзиях протяженностью до 10 см. Дополнительное внутрипросветное стентирование улучшает результаты баллонной ангиопластики и снижает риск развития повторного стеноза зоны дилатации.

    • Эндартерэктомию используют при локализованных поражениях бедренной артерии. После удаления атеросклеротически изменённого участка интимы и восстановления кровотока выполняют боковую пластику сосуда аутовенозной заплатой.

    • Шунтирование - наиболее распространённый вид прямого оперативного восстановления магистрального кровотока путём наложения искусственного обходного пути с использованием различных материалов (аутовены, синтетического протеза). При вмешательствах выше паховой складки для этой цели обычно применяют синтетический трансплантат. Если вмешательство выполняют на артериях ниже паховой складки, предпочтение отдают шунтированию с помощью аутовены, что обеспечивает лучший долгосрочный прогноз. Существуют две альтернативные методики аутовенозного шунтирования: реверсированной веной либо веной in situ. Первая методика предусматривает выделение вены на всём протяжении, её реверсию, т.е. поворот на 180°, чтобы венозные клапаны не мешали артериальному кровотоку, и вшивание выше и ниже зоны окклюзии артериального сосуда. При второй методике подкожная вена остаётся на своём месте, мобилизуют только проксимальные и дистальные её сегменты для наложения анастомозов. Венозные клапаны разрушают специальным инструментом (вальвулотомом), вводимым через конец трансплантата или через его ветви. Притоки вены необходимо перевязать для предотвращения послеоперационного артериовенозного сброса крови. Преимущества этой техники - возможность использования вены меньшего диаметра и лучшая геометрия шунта. Синтетические материалы при реконструкциях на нижних конечностях рекомендуют применять только в том случае, если нет адекватной аутовены или предполагаемая продолжительность жизни пациента не превышает 2 лет.

    • Протезирование - замещение участка поражённого сосуда искусственным протезом с помещением трансплантата в ложе иссечённой артерии. Эту операции используют редко из-за её травматичности.

    • Ампутация конечности. Операции обычно проводят под общей или регионарной анестезией. Эпидуральную блокаду предпочитают многие хирурги и анестезиологи, так как этот метод позволяет добиться эффективной аналгезии с минимальным сердечно-сосудистым риском. Продолжительное (в течение нескольких дней) введение анестетиков через катетер, установленный в эпидуральном пространстве, обеспечивает в послеоперационном периоде эффективную аналгезию и дистальную вазодилатацию


    Задача № 5

    У больного 52 лет на пятые сутки после холецистэктомии внезапно появились боли за грудиной, удушье, потеря сознания, кратковременная асистолия. После эффективных реанимационных мероприятий состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища, набухание шейных вен. Одышка до 30 в минуту. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Отмечается отек правой нижней конечности до паховой складки, усиление венозного сосудистого рисунка на бедре. При ангиопульмонографии в легочном стволе и устье правой легочной артерии обнаружены дефекты контрастирования. Легочно-артериальное давление достигает 60 мм рт. ст. Выполнение какого хирургического вмешательства считается оптимальным в подобный ситуации?
      1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20


    написать администратору сайта